案1  不明原因反復肉眼血尿

　　陳某，男，17歲，廣東省佛山市人。2005年7月29日以反復肉眼血尿9年余就診。自訴8歲開始尿血，在中山醫(yī)科大學行腎穿刺活檢腎小球、腎小管、間質等均未見明顯異常。診見：血尿色淡紅，常在勞累后加重，下腹無壓痛，無尿頻、尿急、尿痛，腰部不適，手涼，易疲倦，面蒼白，唇青紫，舌淡，苔白膩，脈沉細弱。尿液分析顯示尿膽紅素少量；尿蛋白1g/l；紅細胞3+。西醫(yī)診斷：不明原因反復肉眼尿血。中醫(yī)診斷：血證（尿血）；證屬腎陽虛衰，固攝失職，命門火衰為其主要病機，治以溫補腎陽，填精補血。方用右歸丸加減，處方：鹿角膠（烊化）15克，菟絲子15克，肉桂末（焗）3克，巴戟天15克，仙茅10克，龜板（先煎）30克，枸杞子15克，山萸肉10克，淡豆豉（后下）15克，地骨皮15克，細辛3克，黃柏10克。7劑，水煎服。

　　二診即肉眼不見血尿，此后每次門診均作尿液分析，尿液分析一直全部正常。因患者稟賦弱，病程長，建議其堅持服藥半年。患者堅持服藥至2006年4月21日，停藥后一年余未見尿血，且尿液分析全部正常。

　　按：患者8歲即反復肉眼血尿，伴見“腰部不適、手涼、易疲倦、面蒼白、唇青紫，舌淡苔白膩，脈沉細弱”證屬腎陽虛衰，固攝失職，此為先天稟賦衰微所致，治宜培補先天。然對于尿血，歷代醫(yī)家多從血熱論治，而宋代的陳無擇見解迥出諸家，指出尿血有因虛寒者，“病者小便出血，多因心腎氣結所致，或因憂勞、房室過度，此乃得之虛寒”。明代的張介賓更明確指出血尿出于命門。“精道之血，必自精宮血海而出于命門。”這為本案運用溫補腎陽法，提供理論依據(jù)。

　　本案的顯著特點是證型不變，即腎陽虛衰、固攝失職，處方固定，即始終用右歸丸加減。右歸丸主治“元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰”。本案共12診，多數(shù)為2周1診，有時1周1診。每診必用的藥物有鹿角膠、菟絲子、肉桂、巴戟天、仙茅、枸杞子、龜板，養(yǎng)陰藥山萸肉用了8診，溫陽藥細辛用了4診（均與清相火的黃柏同用），淡豆豉與地骨皮同用，共用了7診（前6診均用）。“精虛者宜補其下，陽虛者宜補而兼暖”。溫陽方面去原方辛熱之附子和杜仲，加巴戟天、仙茅、細辛，與鹿角膠、菟絲子、肉桂末一起，起溫補腎中元陽，填精補血的作用。然“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。因此在培補腎陽中配伍滋補腎陰藥龜板、枸杞子、山萸肉。方中淡豆豉、地骨皮具有止血尿的作用，黃柏與細辛配伍起相反相成作用。