美國得克薩斯大學(xué)加維爾斯頓醫(yī)學(xué)分部醫(yī)學(xué)人文研究院院長霍華德·布羅迪和新澤西醫(yī)科和牙科大學(xué)唐納德·萊特教授，不久前通過一項研究解釋了藥品營銷是如何影響醫(yī)生處方并損害患者用藥安全的。他們分析了藥品市場推廣常用的營銷策略，并提示醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及藥物的特性獨立做出處方?jīng)Q定，以免使患者的用藥風(fēng)險增加。

　　藥品是特殊商品，與人的生命安全和身體健康息息相關(guān)。霍華德·布羅迪和唐納德·萊特教授發(fā)現(xiàn)，新藥上市后廠家會通過各種市場推廣策略促進產(chǎn)品的銷售并努力延長產(chǎn)品的生命周期，其中存在的“負相關(guān)獲益法則”解釋了藥品營銷是如何影響醫(yī)生處方并損害患者用藥安全性的。該法則稱，一個藥物的風(fēng)險—效益比同其商業(yè)推廣的力度成反比。藥品公司經(jīng)常會使用的一種營銷模式是將原本經(jīng)科學(xué)證明適用于某一特定患者群的藥物行銷到更廣泛的人群，盡管這一藥物對更廣泛的人群并不太適用，且安全性更低。

　　以下是研究者總結(jié)出的目前藥物市場推廣常用的6種策略：

　　降低某疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　這意味著如果醫(yī)生根據(jù)降低了的診斷標(biāo)準(zhǔn)開處方，那么將有越來越多“未真正達標(biāo)”的病人接受不必要的治療。我國開展的一項糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，9%的國民患糖尿病，加上潛在人群，比例高達14%。這使得中國成了糖尿病預(yù)防類藥物的巨大市場。但薈萃分析顯示，此類藥物可增加超過40%的心血管意外風(fēng)險。

　　又如，美國腎臟病基金會對以腎小球濾過率（GFR）為線索的慢性腎病（CKD）下了定義，將CKD分為五期。按照此定義，包括中國在內(nèi)，世界各國的CKD患病率高達10%～13%。而Ⅰ期及Ⅱ期的CKD無明顯不良預(yù)后，更未增加終末期腎病的風(fēng)險；同時昂貴的藥物治療僅減少不到10%人群的CKD分期升級，造成了巨大的醫(yī)療資源浪費。

　　使用替代終點

　　以臨床結(jié)局（如心肌梗死、中風(fēng)、死亡）測量受試者的實質(zhì)性臨床受益，這就是臨床終點。替代終點是一項實驗室測量或體征，用于代替直接衡量受試者感覺、身體機能運轉(zhuǎn)或存活的有臨床意義的終點。例如在心血管疾病試驗中，血壓和膽固醇標(biāo)準(zhǔn)通常被當(dāng)做替代指標(biāo)，而實際臨床終點則為心肌梗死和死亡。但近年來國際上許多大規(guī)模多中心前瞻性雙盲安慰劑對照臨床試驗結(jié)果均表明，不少治療手段對臨床替代終點的影響并不平行，反映出該手段對病人預(yù)后終點的影響，并且一些對臨床替代指標(biāo)有明顯治療效果的藥物，可能增加病人的死亡率，使病人的預(yù)后惡化。

　　夸大藥物安全性

　　一些廠家會夸大基于少數(shù)病人進行的安全性觀察，市場推廣人員會鼓勵醫(yī)生對病情較輕的病人使用藥物，由此造成潛在的風(fēng)險。羅格列酮作為降糖藥，F(xiàn)DA于1999年批準(zhǔn)其用于2型糖尿病患者。為了市場推廣，該藥物所屬公司隱藏了有關(guān)的安全數(shù)據(jù)，聲稱羅格列酮具有降低2型糖尿病患者體內(nèi)心血管疾病生物學(xué)標(biāo)志的作用。但上市后的安全性觀察發(fā)現(xiàn)，羅格列酮具有過高的特別是心血管源性的死亡率。作為對該數(shù)據(jù)最為激烈的反應(yīng)，美國糖尿病協(xié)會和歐洲糖尿病研究協(xié)會于2008年10月22日一致宣稱，在糖尿病治療的任何階段都不推薦使用羅格列酮。

　　夸大療效

　　當(dāng)新藥臨床研究發(fā)現(xiàn)總體療效并不優(yōu)于價格便宜的對照藥物，但一個亞組療效優(yōu)于對照組時，市場推廣人員可能會強調(diào)后者，宣傳新藥療效優(yōu)于目前的治療藥物。例如，環(huán)氧合酶-2抑制劑盡管一開始被宣揚作為止痛劑比非甾體類抗炎藥胃腸道出血風(fēng)險低，但隨后證實其效果并不比老的非甾體類抗炎藥好，胃腸道出血風(fēng)險也只是稍稍低了一點，并且使心血管風(fēng)險增加。

　　創(chuàng)造新疾病

　　創(chuàng)造的新疾病就在我們身邊，并給社會帶來巨大負擔(dān)，如社交恐懼癥、糖尿病前期、高血壓前期，從而擴大了用藥人群，增加了潛在的藥物風(fēng)險。曾有美國專家分析，僅就已知的12種“創(chuàng)造疾病”來說，2005年在美國就造成771億美元的支出，占美國同年醫(yī)療總費用的3.9%，超過心臟病（567億美元）及腫瘤（399億美元）領(lǐng)域的花銷。同時，創(chuàng)造疾病大有將風(fēng)險因素當(dāng)做疾病來診斷及治療的趨勢，除了浪費醫(yī)療資源及產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，更有誤導(dǎo)的惡果。統(tǒng)計顯示，乳腺癌過度篩查增加了31%的外科手術(shù)（乳腺局部病灶切除術(shù)和乳腺切除術(shù)）。

　　超適應(yīng)證用藥及不合理用藥

　　眾所周知，超適應(yīng)證用藥不受法律保護，但為了擴大用藥，廠家會通過組織繼續(xù)教育活動、邀請頂級醫(yī)生分享超適應(yīng)證用藥經(jīng)驗，推薦臨床應(yīng)用；廠家推動起草超適應(yīng)證用藥的治療指南，就說明書以外的可用藥疾病達成共識，作為臨床用藥的依據(jù)。曾有報道，美國心臟學(xué)會制定的指南中，有數(shù)十處專家建議不合理，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。美國腎臟基金會制定的指南中，將透析病人的血紅素治療目標(biāo)定為13克，超出FDA批準(zhǔn)的說明書中12克的上限，結(jié)果導(dǎo)致心血管意外及血栓風(fēng)險顯著增加。

　　因此，霍華德·布羅迪教授和唐納德·萊特教授建議治療指南的寫作應(yīng)僅限于沒有商業(yè)利益的團隊。開展藥物試驗和比較療效學(xué)研究的應(yīng)該是中立機構(gòu)，如國立衛(wèi)生研究院或醫(yī)療健康研究與質(zhì)量機構(gòu)。此外，應(yīng)通過限制藥企對臨床指南的影響減少“新疾病”的創(chuàng)造，通過避免醫(yī)生與藥企銷售代表見面減少藥企不當(dāng)?shù)臓I銷行為，而現(xiàn)在美國94%的醫(yī)生都沒有這樣做。

　　有研究顯示，美國市場上1/3的藥物療效不確切或被不適當(dāng)使用。我國的情況則更嚴(yán)峻。我國有大量的傳統(tǒng)藥生產(chǎn)廠家，多以其產(chǎn)品“安全”為借口，大肆推廣，價格奇高。殊不知，藥物的最大毒副作用莫過于無療效、延誤病情、消耗社會資源。在商業(yè)推動及偽科學(xué)的蠱惑下，這類產(chǎn)品的銷售額往往還在行業(yè)中處于領(lǐng)先地位。

　　中國的藥品生產(chǎn)企業(yè)也需要尋找新的推廣模式及新的處方藥營銷思路和手段。相關(guān)部門也要重視我國處方藥的消費特點和處方藥市場的特殊之處，必須充分考慮生產(chǎn)商、醫(yī)院、醫(yī)生和病人的需求，制定合適的規(guī)則，創(chuàng)造多贏的結(jié)局，而不僅僅是提供“創(chuàng)造疾病”、“超適應(yīng)證用藥”的土壤。

　　重塑健康的伙伴關(guān)系

　　肖　飛

　　在醫(yī)學(xué)史上，企業(yè)與醫(yī)生合作，發(fā)現(xiàn)新藥，開發(fā)醫(yī)療器械，成就了許多傳奇佳話。從硫唑嘌呤及甲氨蝶呤的創(chuàng)意合成、治療腫瘤，到發(fā)現(xiàn)澳抗、發(fā)展乙肝疫苗，再到核磁共振的發(fā)明及產(chǎn)業(yè)化，無不是在企業(yè)與醫(yī)生的精誠合作下實現(xiàn)的，從而推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，改善了人類健康。

　　醫(yī)藥企業(yè)是將科學(xué)概念轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品的平臺及助推器。同時，其固有的商業(yè)本質(zhì)使企業(yè)必須實現(xiàn)利益最大化。現(xiàn)代的醫(yī)藥企業(yè)活躍在醫(yī)學(xué)院校，在科學(xué)發(fā)現(xiàn)的早期勇敢介入，與科學(xué)家形成科研及商業(yè)伙伴關(guān)系，并投入昂貴的臨床前及臨床研究費用，承擔(dān)著巨大的財務(wù)風(fēng)險。當(dāng)新產(chǎn)品被批準(zhǔn)上市，收回投資、賺取利潤、回報股東，就成為醫(yī)藥企業(yè)的不二選擇。因此，在市場推廣上，醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)造出五花八門的手段，促進醫(yī)生用藥，甚至推動了過度治療、使用無確切療效藥物、不合理聯(lián)合用藥等行為，在給病人及社會造成不應(yīng)有的傷害及負擔(dān)的同時，損害了企業(yè)與醫(yī)生的良好伙伴關(guān)系的本質(zhì)及形象。

　　基于以上現(xiàn)象，美國等發(fā)達國家紛紛出臺嚴(yán)厲的政策，規(guī)范企業(yè)與醫(yī)生的關(guān)系。要求醫(yī)生在所有的學(xué)術(shù)交流中必須申明利益沖突，公布收受醫(yī)藥企業(yè)100美元以上的行為，禁止企業(yè)在學(xué)院中開展商業(yè)推廣。同時，美國政府問責(zé)辦公室對多個著名跨國企業(yè)開出巨額罰單，以懲治他們超適應(yīng)證推動藥品銷售，以及提供醫(yī)生處方回扣的行為。目前，學(xué)院的醫(yī)生人人自危，談虎色變，盡量撇清同醫(yī)藥企業(yè)的關(guān)系，大有矯枉過正的趨勢。

　　醫(yī)生與醫(yī)藥企業(yè)的伙伴關(guān)系需要重新塑造。首先，醫(yī)藥企業(yè)要自律，不應(yīng)把自己變成旅游公司、高爾夫俱樂部及洗錢機器；應(yīng)該講科學(xué)，不夸大藥物的療效，以健康的學(xué)術(shù)方式推動產(chǎn)品銷售；努力支持基礎(chǔ)及臨床研究，并開展藥品上市后的再評價。醫(yī)生不應(yīng)羞于公布與醫(yī)藥企業(yè)的合作關(guān)系，健康的合作常常標(biāo)志著對學(xué)者本人學(xué)術(shù)水平的認(rèn)可；遵守循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，全面解讀科研數(shù)據(jù)，不成為某些廠家雇傭的代言人。同行們應(yīng)營造良好的學(xué)風(fēng)氛圍，對那些不講科學(xué)原則的人或事，無論他們的地位及名望有多高，一律嗤之以鼻。

　　我曾在國內(nèi)參加一個學(xué)術(shù)會議。會上，一位來自某國知名院校的教授，居然毫無循證醫(yī)學(xué)根據(jù)地宣講：對于還未確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)使用生物制劑預(yù)防性治療3個月。若他在他的祖國散布這樣的偽科學(xué)謬論，肯定會被同行恥笑，甚至被解聘。而在當(dāng)時的會場，竟無人質(zhì)疑，反贏得一片禮貌的掌聲。在私下里，大家的竊竊私語中飄蕩著疑問。中國學(xué)者應(yīng)有堅持真理的信念，有挑戰(zhàn)學(xué)術(shù)腐敗的勇氣。