下面請根據自己的實際情況來選擇答案，將自己上個月每周經歷至少三次的項目圈點出來即可。

　　1.入睡時間：

　　A.沒有問題  B.輕微延遲

　　C.顯著延遲 D.嚴重延遲或沒有睡覺

　　2.夜間睡眠中斷：

　　A.沒有問題 B.輕微影響 C.顯著影響 D.嚴重影響或沒有睡覺

　　3.比期望的時間早醒：

　　A.沒有問題 B.輕微提早 C.顯著提早 D.嚴重提早或沒有睡覺

　　4.總睡眠時間：

　　A.足夠 B.輕微不足 C.顯著不足 D.嚴重不足或沒有睡覺

　　5.總睡眠質量（不論睡眠時間的長短）：

　　A.滿意 B.輕微不滿 C.顯著不滿 D.嚴重不滿或沒有睡覺

　　6.白天情緒：

　　A.正常 B.輕微不好 C.顯著不好 D.嚴重不好

　　7.白天身體功能：

　　A.正常 B.輕微影響 C.顯著影響 D.嚴重影響

　　8.白天思睡：

　　A.沒有思睡 B.輕微思睡 C.顯著思睡 D.嚴重思睡

　　評估標準：

　　選A者記0分；選B者記1分；選C者記2分；選D者記3分。如果總分小于4，無睡眠障礙；如果總分在4～6之間，可能存在失眠；如果總分大于6，肯定存在失眠。（張園園）