現有利益格局障礙涉過深水區

　　深化醫改刻不容緩

　　近日，藥價虛高爭議再起，之前，一系列惡性醫患沖突接連發生。這些表明攻堅近3年的新醫改尚任重道遠。

　　隨著醫保體系的建立、完善，基層投入的初具規模，新醫改增量推進的空間越來越有限，而存量調整的任務日益緊迫。

　　經歷了幾乎是全民參與的討論之后，2009年4月6日，中共中央、國務院向社會公布了關于深化醫藥衛生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。為達到此遠、近目標，中國政府設定之后3年為“攻堅時刻”。

　　時至今日，新醫改取得了不菲的成績，尤其是醫保的迅速擴面、基層醫療的壘實。3年里，新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險三項制度不斷健全，近600萬關閉破產國有企業退休人員醫保問題妥善解決，城鄉居民參保人數合計已達12.8億人，全民基本醫保惠及全國95%左右的人口。可以說，這是目前為止新醫改進展最快、老百姓最歡迎的部分。而當初看病貴問題的源起之一就是保障體系的缺失，使得城鄉居民獨自完全或大部分負擔醫療的費用。不少居民因此返貧、致貧，生活陷入困苦之中。醫療遂成為人們口中的“新三座大山”之一。

　　除醫保之外，基層醫療服務供給也得到了大幅增加。2000多個縣級醫院和3萬多個基層醫療衛生機構得到改造建設，以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍培養規劃啟動實施，為中西部地區基層機構免費培養了約1萬名醫科學生，為鄉鎮衛生院招聘了兩萬多名執業醫師，培訓在崗醫務人員達數百萬人次。

　　本輪醫改的一個鮮明特色即保基本、強基層。由于過去30年中，醫療資源不斷地向大城市、大醫院集中，農村和社區醫療機構嚴重萎縮、崩潰。它帶來的后果是大醫院人滿為患、一號難求，小診所冷冷清清、門可羅雀。看病難問題由是出現。如今，一旦強基層的政策完全落實，健康守門人制度得以確立，人們的信心重新喚回。

　　不過，需要看到，上述變化都是在不觸動現有利益格局的情況下進行的。相關各方都樂見其成，皆大歡喜。可是，目前新醫改已進入深水區，所觸及的矛盾勢必更多，挑戰也更大。從某種意義上說，真正的考驗才剛剛開始。

　　到目前為止，新醫改的核心部分——公立醫院改革仍未有頭緒。2010年初，《公立醫院改革試點指導意見》出臺，全國16個城市試點此項改革。從試點情況看，現在改革大多是圍繞著外圍項目轉，如住院醫師培訓、信息化、醫院管理等，對深層次的問題卻少有觸及。不管是宏觀層面設計，如管辦分離、人事制度改革等；還是微觀制度安排，如以藥養醫的破除等，都還沒有明確的路徑。怎么辦、誰出錢、如何管，三方面都還處于混沌不清中。而不厘清這些內容，新醫改就難言成功，之前取得的成果也可能被吞噬。

　　另外，基本藥物制度是新醫改四梁八柱之一，曾被寄予厚望。可實踐一再證明，藥物的使用不僅僅關乎它抗疾病的屬性，更取決于它利益實現的功能。正因為如此，在以藥養醫和處方權壟斷之下，幾倍、幾十倍利潤的藥物才滿天飛。如果不從整個利益鏈條上尋求突破，僅僅依靠一紙降價命令，是很難有所成效的。這都留待下一步改革去解決。

　　醫改是一個世界性難題。對于一個發展中的人口大國更是如此。然而，這不應該是畏縮不前的借口，更不應該是無所成就的理由。1787年，一個美國人曾經寫道：“似乎有下面的重要問題留待我國人民用他們的行為和范例來求得解決：人類社會是否真正能夠通過深思熟慮和自由選擇來建立一個良好的政府，還是他們永遠注定靠機遇和強力來決定他們的政治組織。”或許在醫改的探索上，中國人擁有同樣重大的使命。至少我們應該找到這一世界性難題的中國式解決辦法。

　　改革如逆水行舟，不進則退，唯有持續前行。