最嚴辦法可能“力不從心”

    為治理抗生素濫用局面，今年8月，衛(wèi)生部公開征求《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》（下稱《辦法》）修改意見，該意見稿被多家媒體稱為“史上最嚴遏制濫用抗生素辦法”。

    《辦法》將抗生素分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，并通過兩個方面來保證分級管理制度的貫徹執(zhí)行。《辦法》還將不同級別的抗生素使用權(quán)授予不同級別的醫(yī)師并加重了醫(yī)師所必須承擔的責任，這有利于醫(yī)師在治療過程中盡心地為患者的健康負責。但筆者認為，這還遠遠不夠。

    嚴厲標準可能產(chǎn)生負面效果

    《辦法》規(guī)定縣級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布制度。對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況向社會公布。同時，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，納入醫(yī)療機構(gòu)負責人任用考核指標體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重要指標。

    關(guān)鍵問題在于，如何來確定醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物臨場應(yīng)用情況的優(yōu)劣與排名呢？對此，《辦法》并未具體規(guī)定。

    如果《辦法》對醫(yī)療機構(gòu)中抗生素使用情況的監(jiān)督和考核，與衛(wèi)生部在抗生素濫用整治方案中采取的方法一樣的話，即對醫(yī)療機構(gòu)提出一些具體的技術(shù)性標準——如要求門診患者抗生素藥物使用率不得超過60%和20%。那么將可能導(dǎo)致醫(yī)院為了避免超過法律規(guī)定的數(shù)額，在本該使用抗生素的情況下而不使用，這種看似合法的行為損害的恰恰是患者的利益。

    力不從心的根源是“以藥養(yǎng)醫(yī)”

    筆者認為，醫(yī)療機構(gòu)濫用抗生素的重要癥結(jié)在于制藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)以及藥品銷售企業(yè)之間利用我國現(xiàn)有的醫(yī)藥體制進行的“利益共謀”，而這種“利益共謀”的背后也有醫(yī)療機構(gòu)的“苦衷”。

    在公立醫(yī)院的經(jīng)費當中，政府撥款所占比例不高。和國外“以技養(yǎng)醫(yī)”不同，我國醫(yī)院的掛號費等體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)的收費很低，難以支撐起醫(yī)院的運行。因此，藥品銷售成為當下醫(yī)院重要的利潤來源，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)滋生了“多開藥、開貴藥”的利益沖動。如果法律規(guī)制僅僅是限制醫(yī)療機構(gòu)獲得利益，而不是給出替代方案的話，那么可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)繞開抗生素而濫開、濫用其他藥品。

    衛(wèi)生部的這部《辦法》顯然沒有也不可能去觸及整個醫(yī)藥體制。那么從根本上杜絕醫(yī)療機構(gòu)抗生素濫用將顯得力不從心，也就使得該《辦法》未來的實效大打折扣。

    據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)負責人表示，眼下《辦法》已進入最終修訂過程。當然，《辦法》最終會以何種面目出現(xiàn)，最終會對遏制抗生素濫用發(fā)揮多大效用，留給我們的只能是拭目以待。

    十倍阿奇，奪走十個月寶寶健康

    小寶到包頭市兒童腦癱康復(fù)中心治療張哲攝

    抗生素濫用的問題，不僅小診所存在，大醫(yī)院也存在。
32歲的趙繼勇至今還對一種叫做阿奇霉素的抗生素耿耿于懷，他的兒子小寶（化名）便深受其害。
    疝氣術(shù)后患上癲癇

    趙繼勇的兒子小寶出生后不久患有疝氣（俗稱“小腸串氣”）。2010年7月17日早上，趙繼勇夫婦帶著十個月大的小寶到包頭市中心醫(yī)院就診。醫(yī)院以小寶患有“右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓”將其收治，當天，做了外科急診手術(shù)。

    手術(shù)很成功，術(shù)后約一小時，小寶醒來，媽媽一逗，還“咯咯”地笑。第二天早晨，小寶發(fā)燒38℃。快到中午時，護士來給小寶輸液。具體輸什么液，趙繼勇的妻子張鶴沒細問，護士也沒跟她說。

    7月20日早上，小寶體溫逐漸降至36.5℃。可是，在上午11點左右，護士又來給小寶輸液，扎完針十幾分鐘后，昏昏欲睡的小寶突然呼吸窘促，脖子痙攣，接著在床上滾動，號啕大哭，連嘴唇和臉都哭青了。張鶴趕緊去叫醫(yī)生，等大夫趕到時，小寶已經(jīng)開始抽搐。經(jīng)過半小時搶救，小寶稍有正常呼吸，隨后被送往醫(yī)院的ICU（重癥加強護理病房）治療。

    此后，小寶處于昏迷狀態(tài)。第二天，醫(yī)院組織了專家會診，兒科、神經(jīng)科包括ICU的大夫都參與了，但沒有給出具體病因，只說可能是喝奶嗆住導(dǎo)致的。

    7月24日上午，小寶醒來，眼睛睜得大大的，不哭不鬧，但趙繼勇在他眼前擺手時，他的眼睛幾乎沒反應(yīng)，“像個植物人一樣，活動能力還不如一個剛出生的嬰兒。”

    8月2日，小寶出了ICU，針對反常的病情，醫(yī)院進行了一次專家會診。在場的內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院的神經(jīng)科專家告訴趙繼勇：“孩子可能是突發(fā)性癲癇。”癲癇意味著孩子今后會時不時地瘋瘋傻傻，而在趙繼勇的印象中，家族里沒有任何人患過癲癇。

    阿奇霉素用量超過正常的十倍

    2010年8月17日，趙繼勇帶兒子到北京問診。北京市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家診斷書再度讓他陷入痛苦：小寶患有缺血缺氧性腦癱、繼發(fā)性癲癇和皮質(zhì)盲（一種中樞性視功能障礙，臨床表現(xiàn)為雙眼視覺完全喪失等）。兒童醫(yī)院沒有床位，趙繼勇轉(zhuǎn)向中國人民解放軍海軍總醫(yī)院。

    8月26日，小寶入海軍總醫(yī)院，被診斷為“缺氧性腦病、癲癇、腹股溝斜疝術(shù)后及病毒性腦炎恢復(fù)期”。

    只不過做了場疝氣手術(shù)，怎么會演變成各種腦病和癲癇呢？趙繼勇把兒子的病情和部分病歷上傳到網(wǎng)上。很快，有醫(yī)師留言：“給小孩開的阿奇霉素劑量好像用得太大。”趙繼勇找來包頭市中心醫(yī)院開的“長期醫(yī)囑”復(fù)印件，上面顯示“阿奇霉素0.75g”。

    趙繼勇相繼咨詢了幾位兒科醫(yī)生，得知成人每次用量為0.5g，6個月以上兒童（45Kg以下）每日每次劑量以每千克十毫克的比例計算。而當時10個月大的小寶體重不足7.5Kg，以此推算，給小寶的劑量應(yīng)該每次不超過0.075g，但醫(yī)生為何一次使用0.75g，超過正常用量的十倍？

    開處方的是實習醫(yī)生

    記者采訪了那份醫(yī)囑的簽字人——包頭市中心醫(yī)院普外科醫(yī)生張存貴。
他稱自己當時在外有事，給小寶開藥的是一名實習醫(yī)生，并不是他本人。“這個實習醫(yī)生，跟醫(yī)院有業(yè)務(wù)合作，但沒有開處方的資格。用了兩天藥之后的下周一，我才簽的字。”張存貴在用藥醫(yī)囑單上簽字時，也沒多掂量0.75g的分量。
    主治醫(yī)師不在，由未取得執(zhí)業(yè)許可的實習醫(yī)生開具處方，顯然不符合相關(guān)規(guī)定。對此，張存貴說，醫(yī)囑單上用的藥，如果醫(yī)生沒簽字，是要被醫(yī)院罰款的。

    從事藥劑工作十余年的四川峨眉婦幼保健院執(zhí)業(yè)藥劑師駱衛(wèi)告訴記者，超量使用阿奇霉素，屬于用藥過失。阿奇霉素在人體內(nèi)消除過程緩慢，當超劑量使用后，會有毒性反應(yīng)，后果常是器官功能的喪失。

    “作為長期執(zhí)行醫(yī)囑，負責為小寶調(diào)藥的護士理當發(fā)現(xiàn)有過量使用的情況。”駱衛(wèi)告訴記者，根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，藥劑師在調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。如果能符合這一要求，便不會忽略小寶用藥過量的情況。