2011年是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》頒布實施的第三年，“新醫(yī)改”到了收官之年。

    梳理“新醫(yī)改”頒布實施三年工作進程不難發(fā)現(xiàn)，其五項重點內(nèi)容中，基本醫(yī)療保障、基本醫(yī)藥制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的改革進展較快，但仍存在不少需進一步解決的問題。而作為最大難點的公立醫(yī)院改革進程則不盡如人意，改革已到攻堅時刻。

    日前召開的中央經(jīng)濟工作會議提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是2012年的一項重要工作任務(wù)，并作出了明確的工作部署。有評論稱，醫(yī)改牽涉多方利益，必然會遇到矛盾和困難。然而，只要堅持以人為本，時刻把人民群眾的利益放在第一位，就一定能夠破解改革中的難題，走出利益博弈迷宮。

    醫(yī)保基本“全覆蓋”質(zhì)量有待提升

    上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認為，近三年我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設(shè)成就可打95分。但要看到三種醫(yī)保之間保障水平還有近十倍的差異，資金籌集總量偏低，抗風(fēng)險能力還比較弱，個人的平均醫(yī)療負擔(dān)仍在30%以上，而且近年住院與門診費用仍在增長，影響患者的受益程度“十二五”期間，基本醫(yī)保應(yīng)由“擴大范圍”轉(zhuǎn)向“提升質(zhì)量”，提高補償水平，通過不斷提高參保率和政府補助標(biāo)準(zhǔn)，探索建立重大疾病保障機制。

    “建立全民基本醫(yī)保制度，構(gòu)筑社會安全網(wǎng)是醫(yī)改的重要內(nèi)容，在醫(yī)改中處于基礎(chǔ)和核心地位。”國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛說，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，構(gòu)成了全民基本醫(yī)保制度的框架。

    數(shù)據(jù)顯示，2011年全國城鄉(xiāng)參保人數(shù)12.95億，人口覆蓋率95%，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保；三項醫(yī)保最高支付限額均達相應(yīng)人群年均收入的六倍以上且不低于五萬元。醫(yī)保全覆蓋帶動診療人數(shù)連續(xù)兩年遞增數(shù)億人次，2011年應(yīng)住院而未住院的病人比2008年下降兩個百分點，因經(jīng)濟原因而出院的下降近六個百分點。

    醫(yī)療救助被看做是全民基本醫(yī)保制度中的最后一道“安全線”。一些經(jīng)濟困難群體得了大病之后，難以負擔(dān)起高額的醫(yī)療費用，這時就需要醫(yī)療救助發(fā)揮作用。

    孫志剛介紹，這兩年醫(yī)療救助資金大幅增加，2011年已籌集資金178.5億元，比2008年增長88.1%；中央財政投入130億元，比2008年增長一倍多。救助對象不斷擴大，從低保家庭、五保戶逐步覆蓋到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭老年人。

    經(jīng)濟發(fā)展和人員流動性越來越大，對醫(yī)保制度提出了新的要求。孫志剛說，為了讓群眾看病報銷更方便、更便捷，基本醫(yī)療保障管理制度也在不斷創(chuàng)新。比如，推廣就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥費用即時結(jié)算。已有18個省份開展省內(nèi)異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一些地方探索跨省“點對點”聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算，減少了群眾“跑腿”、墊資。同時，商業(yè)健康保險也得到了積極的發(fā)展。2010年商業(yè)健康保險保費達到677.5億元，比2008年增長15.7%。

    藥價降三成基本藥物制度現(xiàn)新問題

    基本藥物制度在實行過程中也存在著不少問題。
除基本藥物斷貨外，今年的2000%利潤率“畸價藥”事件以及心臟手術(shù)必須藥魚精蛋白、乙型血友病“救命藥”“九因子”缺貨現(xiàn)象，都在一定程度上暴露了基本藥物在目錄設(shè)置、招標(biāo)采購等方面的“短腿”。
    2009年8月，我國開始啟動實施基本藥物制度。2009年8月，國家發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層版)》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H和群眾用藥習(xí)慣，又增補了部分藥品種類。

    2010年11月，在總結(jié)地方基本藥物招標(biāo)采購經(jīng)驗和做法的基礎(chǔ)上，國家出臺了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》。山東、江西、黑龍江、遼寧等大部分省份率先完成新一輪基本藥物招標(biāo)采購，藥品價格大幅下降，與上一輪藥品采購價相比，平均降幅為30%左右；河南、重慶、青海等地還同期開展了醫(yī)療器械集中采購，有效降低了醫(yī)療器械、耗材的價格。

    隨著新的基本藥物招標(biāo)采購制度的不斷推進，藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被逐步擠掉，群眾用藥負擔(dān)下降，基層醫(yī)務(wù)人員用藥行為逐步得到規(guī)范，價格合理、質(zhì)量可靠的平價藥終將真正惠及千家萬戶。

    目前，我國已初步建立國家基本藥物制度。2011年，政府辦的5萬多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備使用基本藥物且實行零差率銷售，結(jié)束“以藥補醫(yī)”歷史，藥品價格平均下降30%左右。

    胡善聯(lián)認為，基本藥物制度改革一個突出問題是2009年制定的基本藥物目錄不能滿足各地用藥需求，需要進行動態(tài)調(diào)整；還要建立合理科學(xué)的定價機制，保證基本藥物的質(zhì)量和供應(yīng)等。

    基層醫(yī)衛(wèi)體系離公眾需求仍有較大差距

    胡善聯(lián)認為，基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一項長期的任務(wù)，目前我國還沒有建立起家庭醫(yī)師制度，也沒有真正實現(xiàn)社區(qū)(基層)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)，病人就醫(yī)仍然無序。加強全科(家庭)醫(yī)師的培養(yǎng)，由“強筋健骨”轉(zhuǎn)向“全面發(fā)展”是“十二五”基層醫(yī)療機構(gòu)改革的方向。

    農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著人民群眾健康守門人的職責(zé)。按照統(tǒng)一部署，到2011年12月底，全國所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合改革將基本完成，建立起公益性的管理體制，競爭性的用人機制，激勵性的分配機制，規(guī)范性的藥品供應(yīng)機制和長效性的經(jīng)費保障機制。

    “新醫(yī)改”實施以來，中央投資430億元，支持2233所縣級醫(yī)院、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室建設(shè)，投入130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備購置；投入41.5億元，支持2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。在投入方向上重點向中西部地區(qū)和邊遠地區(qū)的農(nóng)村傾斜。

    “基本實現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、每個縣都有達標(biāo)縣級醫(yī)院”，已是我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀。

    孫志剛介紹說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中的主體地位，以及在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的‘網(wǎng)底’功能得到強化，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成效正在顯現(xiàn)。2011年1至9月份，城鄉(xiāng)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)比去年同期增加了3.1億人次，增幅為13.2%。

此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正在“從疾病治療向全面健康管理轉(zhuǎn)變，保障群眾不生病、少生病。”除了看病以外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還承擔(dān)10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等健康管理職能，服務(wù)方式向上門服務(wù)和主動服務(wù)轉(zhuǎn)變。

    2011年，絕大部分省份人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)達到或超過25元。截至2011年9月底，規(guī)范化電子建檔人數(shù)達4.33億人，免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗，為104萬貧困白內(nèi)障患者實施手術(shù)等。

    不過，“大病、小病都往三甲醫(yī)院跑”的現(xiàn)象，還是反映出老百姓對基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平的信任度不高“沒有人才吸引不了病人。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新說“老百姓干嗎一定要半夜排隊擠大醫(yī)院呢？還是擔(dān)心基層醫(yī)療水平不高，怕誤診誤治。”

    回歸公益性公立醫(yī)院改革須加速破冰

    衛(wèi)生部副部長張茅說，在推進政事分開、管辦分開方面，國家聯(lián)系試點城市探索大衛(wèi)生體制下實現(xiàn)管辦分開的具體模式。圍繞理清政府與公立醫(yī)院的職責(zé)、院長的選任和激勵約束機制的完善三方面加強探索，通過簽訂委托管理合同或綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、建立公益性為導(dǎo)向的績效考核體系、建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)等方面，加強政府對公立醫(yī)院的管理。

    公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難中之難，被認為在五項重點改革中進展最為緩慢。由于長期以來政府對醫(yī)院投入不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機制讓公立醫(yī)院偏離了公益性方向。

    從“反商業(yè)賄賂“優(yōu)質(zhì)護理工程”到“預(yù)約掛號”等，近年公立醫(yī)院不遺余力地進行著點滴“改良”，但因收紅包回扣、收費不合理、醫(yī)生態(tài)度差等原因，公立醫(yī)院仍屢遭詬病。

    最近的一次國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會再一次提出，全面推進公立醫(yī)院改革，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，推進政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，改革以藥補醫(yī)機制，完善公立醫(yī)院管理體制，搞好便民服務(wù)。

    目前我國醫(yī)療機構(gòu)實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，造成藥價虛高、誘導(dǎo)服務(wù)、醫(yī)患關(guān)系緊張、看病貴等一系列問題，而補償機制改革正是公立醫(yī)院改革的重點。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠立認為，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)遠沒有實現(xiàn)，醫(yī)生仍然沒有體面地通過自己的勞動實現(xiàn)價值。如果僅僅改掉醫(yī)務(wù)人員的利益，而不真正觸動根本的運行機制和補償機制等，改革最終難以走下去。

    張茅說，要完善補償機制，以取消以藥補醫(yī)機制為突破口，推進公立醫(yī)院體制機制綜合改革。要在財政投入、價格調(diào)整、支付方式改革等方面加大探索力度，同時完善公立醫(yī)院管理、監(jiān)管、運行等體制機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

    張茅說，在總結(jié)和評估試點成效的基礎(chǔ)上，完善公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計，研究制定“十二五”期間公立醫(yī)院改革方案，加強對地方改革的指導(dǎo)，逐步全面推開公立醫(yī)院改革，努力緩解群眾“看病難、看病貴”。