隨著第三輪醫改的強勢推進，擺在公立醫院院長們眼前的，一面是公益性之需，另一面卻是經營之難；而作為公立醫院補充的私立醫院，卻仍在摸索之中，中國醫療服務體系正遭遇自身的“內分泌失調”。

    資方差異

    去年11月初，廣州亞運城，一座面積6.6萬平方米的醫院拔地而起，這是廣州醫學院附屬第四醫院(下稱“廣醫四院”)”，啟用后中國工程院院士鐘南山等專家每周定期出診。

    相比廣醫四院，計劃于2012年4月投入運營的蘇州明基醫院就沒那么幸運了。南京明基醫院院長許宏基近日向《第一財經日報》透露，蘇州明基醫院主要工程2011年10月份就完成了，但由于相關審批和招人難等原因，最快也要半年后才能正式啟用。

    這一切皆因為上述兩者完全不同的所有制性質:廣醫四院是教學附屬公立醫院，而蘇州明基醫院卻是臺灣獨資醫院。

    前者的籌辦，政府出土地又出錢，建筑、設備等費用主要由財政出資，該院一投入使用就進入基本醫療保險報銷體系，同時在人才上也有保障；但后者，土地、建筑和設備都是明基集團出錢，啟用后要有一定的服務年限才能申請醫保定點醫院資質，人才招攬的問題也由自己解決。

    這正是現今中國醫療服務體系的現實縮影。

    由于醫療服務天然的公共事業屬性，公立醫院保障基本醫療需求，私立醫院開展高端、專科治療，是國際上較為流行的差異化定位方式。但在國內，由于出資方差異造成的資源傾斜，使得私立醫院定位混亂、公立醫院“通吃”的現象普遍存在。“目前，公立醫院依然占到90%以上。”中國醫學協會副秘書長莊一強告訴記者。

    不過，財政出資、事業單位的性質也讓公立醫院背負了巨大的公益性“包袱”。通常公立醫院建成運轉以后，財政的投入就只體現在基礎設施建設、大型醫療器械采購和編制內人員工資上，大量的非編人員和整個醫院日常運行的費用，公立醫院只能從15%的藥品加成中補足，這就是政府明文規定的“以藥補醫”機制。

    而私立醫院比公立醫院年輕得多，其歷史只有短短10來年。如上海最早的民營醫院——仁愛醫院于2001年9月11日注冊成立，但當年就遭到勞動監察部門查處。當時工商管理部門尚無營利性醫院分類，僅在民政局注冊的仁愛醫院招募員工，就成了非法用工。

    PWC亞太區健康醫療負責人PonaldLing指出，2000年醫院開始有營利性和非營利性的劃分，但直到2003年營利性醫院才進入一個快速發展時期。

    “無論規模或者是高、精、尖項目，私立醫院肯定不如公立醫院，只能錯位競爭。”上海遠大醫療集團總裁助理童穎這樣看待私立醫院的空間。

    此輪醫改，政府試圖推動公立醫院改革、形成多元化辦醫格局。2010年12月3日，國務院辦公廳轉發《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(〔2010〕國辦發58號文)，明確放開社會資本辦醫，非公立醫院與公立醫院在政策上“一視同仁”。

經營挑戰

    但要真正“一視同仁”仍需時日。

    對于提供基本醫療服務的醫院而言，醫保資質是其能否形成穩定客源和穩定收入的關鍵，但醫保資質的開放對公私醫院就沒有“一視同仁”。以上海為例，2011年1月1日前，醫療資源豐富的上海對民營眼科醫院的政策幾近嚴苛。

    “當時政策規定，民營醫院運營三年才能取得一個單病種的醫保。”普瑞眼科醫療投資集團總經理葉朝紅說，“上海消費者連掛號都要考慮醫保，民營醫院進入上海都要預虧好幾年。”愛爾眼科[22.48-2.13%股吧研報]在上海經營六七年后才實現單年度盈利。

    稅收政策也是“公私有別”。莊一強告訴本報，公立醫院作為非營利性機構免征稅費，而民營醫院則“照額全收”。在2009年之前，國內營利性醫院要繳納5.5%的營業稅、33%的企業所得稅，平均稅負占其銷售額可高達8%~11%，“那時光營業稅就要上交好幾百萬，確實是很大的負擔。”童穎說，2009年國家取消征收私立醫院營業稅后，民營醫院經營環境才有所改善。

    不過，隨著醫改深化，公立醫院的日子也并不好過。拿一級醫院來說，率先實施藥品零差率加劇了其經營困難。上海浦東新區衛生評估中心主任孫國武最近的調研顯示，浦東新區20多家社區醫院全部虧損，最高的虧損額高達數百萬。

    而相對具有優勢資源的二、三級醫院，早些年是基本醫療和高端醫療一起做，最近兩年國家逐漸完善基層醫療設施，從基本藥物制度實施到啟動縣級醫院綜合改革，這在客觀上也倒逼公立三級醫院轉向高端醫療，導致三級醫院與私立醫院在高端醫療領域再次狹路相逢。

    近幾年，三級醫院的擴張速度明顯加快，政府成為了強力推手。拿上海第六人民醫院來說，其在臨港新城新建分院，4個多億的基建投資，由區政府分擔30%，市政府分擔70%；開發費用1.5億，市政府承擔1個億，區政府承擔5000萬。

    科研項目、重大課題的經費也往往集中在三級醫院，醫療資源過度集中進一步模糊了醫院定位。“事實上是三級醫院搶了一級、二級醫院飯碗，公立醫院搶了私立醫院飯碗。”一位業內人士這樣形容目前的情景。

    國務院醫改辦專家組成員之一、北大光華管理學院教授劉國恩認為，政府財政在醫療體系建設上應該是個“兜底”的角色，完善城市郊區和基層醫院醫療設施和人才培養，市場規模大、高回報率部分讓社會資本來參與，而不是鼓勵支持三級醫院爭相進入高端醫療，這樣醫療費用只會越來越高。

    如今，“看病貴、看病難”正屢受社會詬病，逐漸形成緊張的醫患關系；同時醫生待遇偏低，回扣紅包屢禁不絕，成為灰色利益重災區；盡管“全民醫保”不斷開展，政府財政投入增加，但醫療資源過于集中、供需失衡的現象仍十分普遍。

    醫改藥方

    三年新醫改眼看就要收尾，而公立醫院改革卻“只聽樓梯響，不見人下來”；另一方面，私立醫院仍面臨公立醫院壟斷市場的現實。

    如何給失調的醫療服務體系開出藥方?目前，多位醫改專家在上海、廣州等地率先開出醫保支付方式改革的良藥。

新醫改的實質是“三醫聯動”，即醫保、醫療和醫藥三大領域的關系理順和改革。三年醫改，最具成效的是國家將基本醫療保險覆蓋到全國90%以上的人群，城鎮職工、城鎮居民和新農合三大醫保統籌形成。

    馬鞍山市市立醫療集團總院長何少鋒在去年11月下旬廣州舉辦的“第五屆醫院院長年會”上說，公立醫院應該由“以藥養醫”的補償模式轉到“以醫養醫”、靠醫保基金補償的模式，這樣民營醫院才能與公立醫院同臺競爭。

    “2008年，不管是公立還是私立醫院，醫保基金的付費只占到收入來源的38%，而在2010年已經超過50%，未來比例還會更高。”北京大學政府管理學院教授顧昕認為，當所有醫院尤其是公立醫院的收入都主要來自醫保付費時，醫院合理的收入結構應該分為三部分:醫保支付、患者自付、政府補貼，這樣無論是公立醫院還是私立醫院都形成了穩定的盈利模式。

    顧昕告訴記者，實際上在全球醫療保障體系相對比較健全的國家，醫院日常運營的成本主要由醫保支付來補償，次要由患者自付來補償。

    由人力資源和社會保障部推動的醫保付費改革目前在上海、廣州等地業已小試牛刀，當地醫保局每年根據每家醫院的服務量，一年給醫院固定的醫保基金總額。上海申康醫院發展中心副主任高解春告訴本報，上海公立醫院現在每年從醫保基金中獲得的收入已經占到總收入的50%。

    據高解春透露，今年起，上海市屬醫院的藥品采購將由醫保局主導，耗材的采購將由申康醫院發展中心主導。此舉亦意味著上海醫改繼在3年前徹底的“管辦分開”之后，再次大刀闊斧改革。而醫保機構這個醫療服務最大的買單者，終于將代表參保人走到前臺，與醫院建立一種談判和監控機制。