無獨有偶，從2010年8月開始，新疆阿克蘇地區勞動和社會保障局便開始嘗試就特慢病門診用藥價格讓利的問題與各定點醫療機構展開談判，經過一年多努力，截至去年11月，該地區已有3711名參加特慢病醫保的患者受惠于此項措施，與談判前相比，患者節省購藥開支總計18.27萬元。新疆維吾爾自治區人力資源和社會保障廳近日表示，將推廣阿克蘇地區特殊慢性病談判機制。山東煙臺市近日也表示將積極探索改革醫保付費方式，逐步實行尿毒癥血液透析等特殊疾病單病種談判定價，長春、成都等地也在積極探索醫保價格談判機制。

 

　　目前我國醫保體系已覆蓋13億人，全民醫保體系初步形成。記者了解到，在醫療保險領域，引入、構建談判機制來解決醫療保險中的價格形成、權責關系、利益協調等問題，已經成為醫療保險管理層的一種共識。

 

 

　　近年來我國政策范圍內住院費用報銷比例提高，重大疾病醫療保障病種范圍進一步擴大，各級財政對城鎮居民醫保和“新農合”的補助標準由2010年每人每年120元提高到今年的240元，到2015年要達到360元以上，城鎮居民醫保和“新農合”門診統籌覆蓋所有統籌地區，支付比例提高到50%以上。保障面的擴大和報銷比例的提高，必然加大醫保支付的壓力。一方面，全民醫療保險制度的實施，為引入醫療保險談判機制奠定了“資本”基礎；另一方面，如何把有限的醫保資金用好，不僅是醫保部門關心的問題。由此，建立醫保談判機制顯得愈發迫切。

　　對于患者、企業和醫保經辦部門及醫院而言，建立醫保談判機制都有著積極的意義——制藥企業、醫療保險經辦機構、醫院開展談判，形成制藥企業讓利、醫保部門承擔部分費用、醫院保證使用的新藥支付模式，患者可以明顯地減輕費用壓力，企業也擁有了新的市場，醫院則可以大膽嘗試新技術和新藥品以提升自身在醫療市場中的競爭力，而對于醫保部門而言，則可以提高醫保用藥水平，讓醫保基金更多地為百姓健康服務，一舉數得。

 

　　中國醫療保險研究會秘書長熊先軍的分析顯得更為深入淺出。他認為，醫藥價格一直是比較受關注的問題。所謂醫藥價格，包括醫院各種診療服務收費價格、醫生勞務價格以及醫藥企業的藥品價格。醫療市場確實有一定的特殊性，但是這種特殊性并不是由技術信息的不對稱造成的，而是因為病人在生理和心理等方面不具備與醫生公平地進行討價還價的能力，大多數情況是醫生決定了病人需要做什么檢查，用什么藥。醫療市場的這種特殊性只存在于醫生與單個病人的交換關系上。在熊先軍看來，在醫療費用絕大部分由醫療保險支付，醫療保險可作為購買方和病人的代言人與供方醫療機構討價還價時，就不存在這種特殊性。“遺憾的是，在目前的政府定價機制下，醫療保險實際上作為市場主體來與供方進行價格談判的權力有限。”熊先軍說。

 

　　人力資源和社會保障部社保研究所醫療保險研究室主任王宗凡認為，目前醫保改革工作重心已發生轉移，更加強化了管理服務和購買者的功能。醫保機構扮演著雙重角色，即醫保改革政策的制定者和執行者（履行和承擔政府賦予和委托的行政管理者角色）以及醫療服務的購買者（履行廣大參保人的代理人角色）。隨著醫療保險制度改革的不斷深入，其工作重心將由制度建設轉向強化管理服務，發揮集團購買者的積極作用，為參保患者向醫療服務提供方爭取質優價廉的醫療服務。因此，建立醫保談判機制并使之發揮作用已是大勢所趨。

 

 

　　在我國，醫療保險談判還是個新生事物，誰來談、談什么、怎么談呢？在王宗凡的腦海里，已經初步搭建了一個基本框架。

 

　　就談判主體而言，醫療保險談判是關于服務購買的談判，因此談判涉及醫療保險方（經辦機構）和醫療服務提供方（醫療機構和藥品/醫用材料供應商）兩個主要的談判主體。一方面，醫保經辦機構要與醫療機構進行整體醫療服務購買的談判；另一方面，還要與藥品/醫用材料供應商直接談判藥品/醫用材料的價格。“醫療保險談判是醫療服務管理方式的重大變革，因此醫保經辦機構需要弱化管理者的角色，主要以服務購買者的角色參與談判，用平等協商來替代過去命令式、強制的行政管理。作為談判的另一方，同樣需要通過積極、正面的協商談判來充分表達自身的利益訴求，而不是通過私下的消極對抗或借用外部的行政資源來對付醫療保險方的制約。”王宗凡表示，盡管談判是在服務購買雙方之間開展，但政府相關行政部門（如社會保障部門、發改委、衛生部門）也會在談判中發揮一定的甚至是重要的作用。

 

　　談判內容無疑是整個談判的重中之重。醫保經辦機構與醫療機構談判的主要內容是費用支付方式和標準。醫保經辦機構向醫療機構的服務購買是整體購買，費用支付應該是整體支付。因此，醫療保險談判首先必須談出預付制付費方式，至少需要通過談判確定采用總額預算下的按項目付費（住院）和按人頭付費（門診）。然后再談判確定具體的支付標準。隨著談判的持續開展，付費方式也需要通過談判來不斷完善，比如住院付費方式從總額預算下的按項目付費發展到總額預算下部分病種按病種付費、其他住院按項目付費，最終發展到實行DRGs（疾病診斷相關分類）；門診付費方式也要通過談判不斷完善按人頭付費（從單一標準的人頭費到根據年齡、慢性病確定不同權重的人頭費標準）。當然，談判的內容還應包括服務質量。

 

　　談判雙方主要圍繞醫療保險藥品/醫用材料的支付價格進行談判，因此談判的方式一般是：一、醫保經辦機構與藥企就目錄內藥品支付價格的談判（或通過價格談判后納入目錄），之后在對醫療機構付費時按照談判價格支付費用；二、直接的藥品團購價格優惠談判，由醫保經辦機構與藥品零售商談判藥品價格優惠，由零售商按優惠價格直接向患者供藥、由經辦機構埋單。“除此之外，明確談判規則和程序、注重談判結果的應用以及對談判的爭議處理都需要重視。”王宗凡補充道。

 

　　王宗凡的設想或許是建立在公立醫保機構為談判主體的基礎上，而未來公立醫保機構顯然并不是這一舞臺上唯一的主角。日前國務院發布的醫改“十二五”規劃指出，積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

 

　　“完全公立保險的安排，是所有者缺位、被委托人來監督醫保基金的使用，存在效率低下、委托鏈條長的問題，且每個環節都有偷懶、尋租的可能，由于相應人才的短缺和緊張，公立保險機構對醫療機構談判能力有限。”早在兩三年前，中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾就指出，“商業保險，特別是私立商業保險介入后，盈利動力會促使其監督醫院，提高保險資金的使用效率。

 

　　中國社科院工業經濟研究所研究員余暉認為，目前我國公立醫保經辦機構的建設比較弱，商業保險的加入是競爭也是推動。多元化醫保格局形成之后，保險機構之間的競爭必將促進醫保談判機制的建立和完善