腫瘤藥高昂的價格令不少國家醫(yī)保部門頭痛。如何在保證民眾得到救治的同時有效控制藥品支出的增長呢？一些發(fā)達國家較好地利用了談判機制。   　　發(fā)達國家醫(yī)保部門在與企業(yè)就腫瘤藥價格談判時采用的控制價格手段主要包括：1.直接定價管控——價格通過與制藥企業(yè)談判，或根據(jù)經(jīng)濟效益分析確定，定期或根據(jù)具體事件進行藥價評估（例如，新的可比藥物上市）以確保價格維持在適當(dāng)水平；2.參考定價——監(jiān)管方根據(jù)其他國家（國際價格對比）類似產(chǎn)品的價格（相同品種），或具有可比治療效果的藥物（療效價格對比），制定價格水平上限；3.價格/銷量協(xié)議——不制定一個固定價格，而是根據(jù)不同的用量制定不同的價格協(xié)議（例如，根據(jù)不同適應(yīng)證的疾病發(fā)病率預(yù)測）。   　　由于在實際操作中對相同品種實施不同的價格很難監(jiān)控，所以現(xiàn)實中，更可行的解決方案是根據(jù)實際銷售量進行返利或者定期結(jié)賬。價格/銷量協(xié)議有不同的方式，主要包括買方導(dǎo)向驅(qū)動的價格-銷量協(xié)議：保險機構(gòu)代表較為強大的買方力量，通過高銷量壓低價格。這一做法以前一般只在仿制藥領(lǐng)域使用，但目前一些國家正將這一做法（通過返利項目）拓展到原研藥。這一方式可以通過引入競爭性投標(biāo)或者單獨談判實現(xiàn)，以適應(yīng)證或病患群體為基礎(chǔ)確定價格：針對核心適應(yīng)證/病患群體的治療用量通常給予更高的價格，而對超過預(yù)期核心數(shù)量的用量給予較低價格，以避免激勵向非核心適應(yīng)證/病患群體推銷藥品。保險機構(gòu)可以使用這一機制避免為目標(biāo)之外的適應(yīng)證/病患支付高價。以療效為基礎(chǔ)/風(fēng)險共享的模型則是，價格協(xié)議不是在上市時就一次性確定，而是根據(jù)療效而定。根據(jù)這一協(xié)議，產(chǎn)品上市時會有一個初步價格，之后可作調(diào)整。在對賬支付時填補初始價格和修正價格之間的差價。若產(chǎn)品并未在個體病人或人群中顯示出所描述的效果（例如根據(jù)臨床試驗），則生產(chǎn)廠商需要支付差價。   　　對中國而言，將抗癌藥物列入報銷目錄對患者獲得及時救治至關(guān)重要。業(yè)內(nèi)人士認為，長期來說，中國也可以嘗試一些國際上新興的價格與銷量/藥物使用控制模式。   　　醫(yī)保部門通過談判機制也能控制藥物的使用數(shù)量。主要手段包括4個方面。1.準(zhǔn)予報銷目錄/不予報銷目錄。采用“綜合性報銷”體系的國家除了列入“不予報銷目錄”的藥物外，其他藥物一律給予自動報銷（如：德國、英國）；采用“排他性報銷”體系的國家要求制藥企業(yè)對列入“準(zhǔn)予報銷目錄”的藥物逐一提出正式的報銷申請（如：法國、澳大利亞、韓國）。2.病人按比例支付。病人通過以下幾種方式承擔(dān)部分藥物費用：支付定額費用（根據(jù)藥品種類、處方藥或者包裝規(guī)模）；按藥品價格的一定比例支付，且不超過最高限額；支付一定程度的自付扣除金；以及以上三種形式的結(jié)合。3.處方預(yù)算。為醫(yī)生、醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體（英國）、醫(yī)院、地區(qū)（德國）制定預(yù)算，控制藥物支出，防止醫(yī)生開大處方。4.藥品使用管理。支付人可以通過多種藥品使用管理方面的手段控制總體藥物支出。例如，通過“預(yù)授權(quán)”，即醫(yī)生在開某種特定的處方藥之前必須獲得批準(zhǔn)，來影響醫(yī)生的行為，降低藥物總支出；“分步療法”則是要求醫(yī)生必須遵循一定的治療條例，必須首先選用某些藥物，只有在這些藥物對病人無效時才可以處方其他藥物。（張旭）