早在上世紀就有悲觀的學者預言：21世紀細菌耐藥性的發展和擴散將導致抗生素時代的結束！這并不是危言聳聽，不斷攀升的細菌耐藥率正在發出真實的警告。   　　在外科領域，預防性使用抗菌藥物占有相當重要的地位，以之作為預防手術部位感染的有效手段已被許多臨床試驗所證實。過去，抗菌藥物用于預防外科手術感染的消耗量曾一度占到了40%，其中必然存在了大量的不合理使用。   　　近兩年，被喻為“史上最嚴”的抗生素“整治”風暴席卷全國，圍手術期抗菌藥物的預防性應用成為整治的重點。一架天平擺在了臨床醫生面前，一邊是治好病人，一邊是控制衛生部監管指標，臨床上如何把握？   　　把握用藥基本原則   　　一般而言，在不存在細菌感染的情況下，不應使用抗菌藥物，但圍手術期是個例外，其目的是預防手術部位感染。   　　復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所臨床應用室副主任楊帆指出，手術部位感染包括手術切口、手術入徑以及手術臟器的感染。在病原菌的來源中，患者皮膚、入路、器官的內源性細菌（葡萄球菌屬，口腔鏈球菌、厭氧菌、G-b）最為多見，也是預防用藥的主要目標細菌。此外，空氣、手術器械敷料等，以及患者、醫護人員鼻部帶菌都會帶來病原菌，主要依靠消毒和隔離進行預防。   　　根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，外科手術預防用藥的目的是預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。   　　術前用藥可以減低術后的感染率，已經在臨床上得到了證實。“預防用藥可以減少手術部位感染，降低感染病死率，減少因感染導致的住院時間延長，減低醫療開支。但另一方面，預防用藥也將帶來一定的藥物等成本和不良反應，增加抗菌藥物選擇的壓力，加大耐藥的風險。不過，總體來說，預防用藥的收益大于代價。”楊帆表示。   　　“應該根據手術野是否有污染或污染的可能，決定是否預防用抗菌藥物。”《抗菌藥物臨床應用指導原則》對外科手術預防用藥作了這樣的明確規定，預防用藥的適應癥包括了污染手術、清潔-污染手術以及部分清潔手術。   　　污染手術，是指由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需要預防用抗菌藥物。但是，如果術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，則屬抗菌藥物治療性應用，不屬于預防應用范疇。   　　清潔-污染手術包括了上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，此類手術需預防用抗菌藥物。   　　對于清潔手術，手術野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。   　　然而，到了臨床應用上卻不是那么簡單，圍手術期的抗生素預防用藥不合理現象仍較嚴重。一是適應癥掌握不嚴，預防性抗菌藥物使用率過高；二是抗菌藥物選擇不合理，許多只需選擇一代頭孢菌素的病例卻選擇了二、三代頭孢菌素或喹諾酮類等；三是聯合用藥過多；四是用藥時機不恰當；五是用藥時間過長。