取消以藥補醫近期已在北京和深圳開啟試點，而多部委近日下發的公立醫院改革意見則要求，破除醫藥分開和支付方式改革要求從目前的局部試點轉向全國推廣，城鎮公立醫院改革當前正在加速。   　　相對于更受社會關注的取消藥品加成，支付制度改革被業界認為對行業產生的影響將更廣，更遠，而直接帶來的控費效果或將影響醫藥需求的增長，并進一步帶來產業結構的轉變。   　　醫保籌資壓力是推動支付方式改革的決定性因素。據人保部官員此前表示，過去幾年醫保籌資水平增長主要來源于居民收入水平的超預期增長，但此前的籌資增速未來或將難以持續，醫保制度改革迫在眉睫。   　　瑞銀證券分析認為，去年籌資增速反彈主要是由于人均籌資額超出此前預期，但籌資人數增速仍維持下降趨勢。據其預測，未來兩年職工醫?；I資人數增速將會逐步下調至5%左右，人均籌資額也會逐步下降至7%的水平，籌資總額增速將由去年的25%逐漸下降至15%以內，“總量控制和支付方式改革勢在必行。”   　　據人社部醫保司司長姚宏透露，今年的重點就是進行醫?？傤~預算，將會制訂預算總額控制管理方案，相應的文件目前已和各部委基本商定，將很快下發，“中央制定一個大的框架，地方通過試點分步實施付費方式改革。”   　　作為未來支付制度改革的幾個主要方向，目前總額預付、按病種付費和DRGs付費等已在不同地區開展了試點。瑞銀證券認為，其中總額預付制由于更容易執行，預計是近2-3年國內可操作的政策，但單一的總額預付制只是過渡時期的辦法，反之DRGs將為后續積累更重要的經驗。   　　據了解，按DRGs分組付費主要指按病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等特點對相關疾病進行分組，醫保按照病人所屬疾病分組和權重、費率、病例組合等指數確定收費標準，而非按照病人在院的實際花費付賬。   　　北京是最早開始DRGs準備工作的城市，記者了解到，北京市自去年選擇了6家三甲綜合醫院啟動改革試點，選定了108個DRGs組，大概占目前醫院住院病例的40%和費用的50%。而據統計，截至2012年上半年累計執行病例已達2萬例，進入DRGs分組病人占試點醫院住院人數的10-40%。   　　據北京市衛生局巡視員鄧小虹介紹表示，衛生部門對照醫院出院清單按照發改委定價成本也同時進行了監測，而將測算結果和實際成本比較發現，試點后醫院平均醫療支出下降了18%左右，控費效果明顯。   　　據了解，北京市此前已配合衛生部在全國對各省市進行了DRGs的培訓，分析師表示，北京DRGs實踐的意義將遠不止一個地區試點，其本土化的DRGs分類法、定價方式、病例數據等都是國內其他地區推廣的基礎，我們預計北京試點的逐步成熟，將成為國內DRGs應用加速的基礎。   　　據介紹，無論是總額預付還是按病種付費，支付方式改革都將直接帶來醫院醫療模式的變化，由于付費取決于設定標準而非實際花費，過去的藥品、耗材、檢查等盈利項目都將變為醫院成本。分析師表示醫院必須提高醫療質量和工作效率才能保證患者滿意出院同時有所結余。   　　“支付方式改革或將直接影響醫藥費用控制，我們對此確實存在擔憂，”一家藥企區域負責人試點前曾對記者表示，“主要是醫藥需求可能受到影響。”而記者對深圳、北京等支付改革試點地區調研時醫院院長表示目前醫院用藥結構還未發生明顯變化，相關藥企亦反映醫藥需求增長并未受太大影響。   　　“主要是目前試點規模仍然較小，”一年前啟動DRGs試點的北大人民醫院院長王杉對記者表示，據介紹，去年北大人民醫院52000多例病例中被108組DRGs覆蓋的病例只有1000多例，由于比重過小目前在用藥結構和醫藥需求上還看不出明顯變化。   　　另據了解，許多試點醫院，對于試點病種目前也并沒有強制進入按病種付費的要求，進一步影響了試點范圍的推廣。鄧小虹亦表示，去年開展全國培訓后還沒有一個省份開展試點實踐，改革推進還需長期思想準備。   　　對于長期影響，瑞銀證券分析認為，未來高額藥品、耗材的報銷或將受限，進口產品原有的高價優勢減弱，醫院會更加青睞高性價比的國產藥品耗材品種，國產仿制藥也將加速對進口藥品的替代，產業整合速度將進一步提升。   　　而對于未來DRGs模式可能帶來的負面影響，業界則表示可能會誘使醫院將病人引向償付標準更高的病種分組轉移、設法分解病人住院次數、以及推諉病人現象，此外由于高價藥物不受到鼓勵，醫藥技術創新也或將受到影響。（郭一信）