8月19日晚8時起，北京協和醫院24小時開放掛號窗口，每晚8時開始掛第二天的號。從19日凌晨就有人開始排隊，到晚8時前，掛號隊伍已經在醫院里排了四五百米。   　　醫院表示，此舉不僅方便患者，而且在一定程度上也可以打擊號販子。   　　百姓眼中“看病貴”，醫生認為貴在哪兒   　　講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林   　　醫改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫療沉疴之一。有媒體統計，2011年中國住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。   　　但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？   　　在北京同仁醫院泌尿外科主任醫師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術耗材和進口藥品上。   　　“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術-買藥等步驟。在這個過程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他告訴中國青年報記者，“掛號費再高，也不會高到讓患者承擔不起的程度。”   　　既然如此，為何有醫院的專家號賣出“天價”？楊建林主任認為，有需求才有“黃牛”市場，而一部分患者沒必要非得找專家看病。另外，一些醫院試圖以調高專家號，來避免醫療資源被浪費，在他看來也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。   　　楊建林主任告訴記者，醫護人力成本也不高，手術耗材的成本卻高，好一點的進口耗材價格更高。“我國的醫療設備和耗材使用不統一，各地醫院采用的耗材都不一樣。醫保不能報銷醫療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無法承受。”   　　某三甲醫院一位不愿透露姓名的心血管科醫生，給中國青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術過程中，植入一個支架的費用是3萬多一點，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫生診療費和手術費加起來不到2000元。基本上，整個醫療費用4萬多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫療人力成本僅占不到整個醫療費用的4%。   　　“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術，成本構成也不一樣。”這位心血管醫生說。   　　在楊建林主任看來，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術的診療中，它占了一個大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經濟實惠的，但在很多醫院已經買不到了。”楊建林主任感覺，從2000年開始，藥品開始越來越重包裝、輕質量，過度包裝背后是價格的翻番。   　　他認為，醫院在對藥商進行招標的時候，不能光看哪家藥商的實力雄厚，規模宏大，利潤豐厚，而應該讓臨床的醫生參與招標。“因為他們知道患者需要用什么藥，著重找那些既經濟又實惠的藥品。”他說，“這能大大降低高價格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”   　　在楊建林看來，看病貴不貴，還在于醫患間的認識與溝通。   　　“在我所接觸的病人當中，抱怨‘看病貴’的人其實并不多。”他說，“因為在我們診療之前或是診療過程中，會對治療的流程作一個基本介紹。看什么病，花什么錢，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權、選擇權，絕大多數人是能接受的。”   　　藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎   　　講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林   　　某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫院售價猛漲20倍……頻現的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現行公立醫院實施的以藥養醫制度，推向改革的前臺。   　　而新一輪醫改的一大亮點，就是在公立醫院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫院加價的這15%，助推老百姓的看病負擔。   　　目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣（市、區）的基層醫院試點，效果不錯。據媒體公開報道，在一些基層醫院，百姓拿藥價普遍比大醫院便宜了30%。   　　楊建林主任所在的北京同仁醫院，也是試點醫院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題。“因為醫藥費用高的主要因素，不在于末端的這15%，而在于藥企和中間環節。”   　　據他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環節，正在“逆向淘汰”一些經濟實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經很難找到了。”   　　據披露，之所以如此，是因為每種藥品從研發、生產到上市，都要經歷生產商、采購商和經銷商等環節。在定價部門、招標部門、醫院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經常要以高額投入來“打通”這些環節。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。   　　在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。   　　“另外一個關鍵問題是，醫生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15%加價來補。你取消了醫院加價，國家就要給予資金支持。”楊建林主任認為，否則，其他變相的加價還會涌現。   　　“據我所知，為了彌補收入不足，一些醫院已經出現了掛號費上漲的問題。這說明單方面強調藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。   　　“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎   　　講述者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院核醫學科主任醫師 李春林   　　去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫療”的醫保支付方式，被衛生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。   　　“套餐”怎么吃？   　　通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫院“埋單”。   　　“以前按項目收費，醫生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現在試點按單病種限價收費，在我們醫院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫生所在的友誼醫院，正是試點醫院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現在的醫療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點超前。”   　　比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫生所在的醫院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規范全部列出來，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。   　　“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫生的負擔。”他的一位在北大人民醫院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結果用了兩個注射器；再加上很多并發癥是難以預測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應千差萬別的病人和千變萬化的突發情況嗎？”   　　此外，李春林認為，限價也不利于先進醫療技術的使用。“合理的醫療流程和機制，要用技術來承擔，但設置上限后，費用不足以使用先進技術，這時醫生就會采取保守治療方案，對患者不利。”   　　他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫生首先要作科學判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫保只撥給醫院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術。在沒搞明白病情的前提下手術，是非常嚴重的問題。”   　　李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務、營養、環境等條件是保證不了的。”   　　權衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫保。”