今年下半年以來，全國部分縣市試點(diǎn)取消15%的藥品價格加成，這一醫(yī)改試點(diǎn)引起了社會各界的廣泛關(guān)注。   　　業(yè)內(nèi)人士指出，除了醫(yī)院公開的藥品加成外，還有一些不公開的藥品加價，比如進(jìn)院費(fèi)、勾標(biāo)費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)等，也涉及廣大患者的切身利益，有待于通過醫(yī)改進(jìn)一步加以解決。   　　“明加價”易改，“暗加價”難防   　　9月19日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部和人社部發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的通知》，要求311個縣（市）公立醫(yī)院試點(diǎn)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消15%的“藥品加成”政策。   　　在此之前，北京、深圳等地部分醫(yī)院率先實(shí)施了“零加成”，超過2000種藥品入列，藥價降到以前的85%甚至更低。僅北京友誼醫(yī)院，醫(yī)保患者半個多月的次均藥費(fèi)比上半年次均藥費(fèi)下降了100.44元，降幅接近三成。   　　北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說，取消藥品加成后，醫(yī)生與醫(yī)藥代表之間若再有勾連，也容易暴露出來，便于院方監(jiān)督檢查。   　　可是，國家有關(guān)部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了批零環(huán)節(jié)的藥品加價之外，一些不公開的藥品加價也需要進(jìn)行清理。例如，某種藥品進(jìn)入一些醫(yī)院，需要支付“進(jìn)院費(fèi)”，就像一些商品進(jìn)入超市需要支付“入場費(fèi)”，只有支付了這筆費(fèi)用，才有可能進(jìn)入一些醫(yī)院銷售。   　　內(nèi)蒙古包頭市檢察院日前批捕了一起醫(yī)藥回扣案件的當(dāng)事人，發(fā)現(xiàn)該案醫(yī)藥代表在向某家醫(yī)院推銷藥品時，按照銷售藥品總量給予開藥大夫5元到25元不等的回扣。據(jù)初步查明，收受金額最多的達(dá)70多萬元。   　　與此同時，在醫(yī)保部門確定中標(biāo)藥品名單之后，一些醫(yī)院并不是照單全收的，而要進(jìn)行再一次選擇，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥房主任對中標(biāo)藥品中“打鉤”。為了確保自家藥品能夠選上，藥企方面還要支付一筆費(fèi)用，名曰“鉤標(biāo)費(fèi)”。   　　在包頭這起案件中，一些醫(yī)院藥房工作人員還要統(tǒng)計每種藥品的銷售清單。醫(yī)藥代表根據(jù)這一統(tǒng)計，以每盒三到五毛錢的標(biāo)準(zhǔn)向藥房支付一筆費(fèi)用，同時還要向醫(yī)生返還一筆費(fèi)用，內(nèi)部人分別稱之為“統(tǒng)方費(fèi)”和“處方費(fèi)”。   　　2011年媒體曝光的克林霉素磷酸酯注射液價格案也印證了“暗加價”現(xiàn)象。出廠價0.6元一支的注射液，中標(biāo)價為11元，大大超過出廠價。業(yè)內(nèi)人士指出，這一中間差價分別被醫(yī)藥代表、醫(yī)院和醫(yī)生等蠶食。   　　長期致力于醫(yī)改研究的國務(wù)院研究室社會發(fā)展司原司長朱幼棣認(rèn)為，藥品“暗加價”不僅會損害患者利益，而且容易腐蝕醫(yī)務(wù)人員，不利于緩解“看病難”“看病貴”問題。   　　一邊是門診，一邊是藥房   　　在北京大學(xué)第一醫(yī)院，記者看到這里的好幾個門診樓層都有藥品結(jié)算窗口。正在這里看病的傅先生告訴記者，每次來這里，都要開五六百塊錢的藥，看一次醫(yī)生就得買一次藥。“有些藥不敢吃完，就丟到了一邊。”   　　另一位陳女士對記者說，孩子拉肚子到北京某兒童醫(yī)院看病，醫(yī)生沒看五分鐘，就開出了五種藥。“我對藥房說能否少拿兩種，對方表示，必須全部拿走。”她一氣之下什么藥都沒拿就回家了，第二天孩子自然好了。   　　藥品銷售是醫(yī)院收入的重要來源。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德說，目前醫(yī)院的藥品加成率達(dá)42%，藥品收入占到總收入的50%以上。   　　為了增加藥品銷售，藥廠往往以回扣來敲開醫(yī)院之門，鼓勵醫(yī)生多開藥。武漢人福醫(yī)藥集團(tuán)董事長王學(xué)海介紹，這種現(xiàn)象在外資藥企更為普遍。不久前輝瑞公司被查出向多家中方醫(yī)院進(jìn)行商業(yè)賄賂，回扣率在30%左右。   　　一位患者對記者表示，“如果醫(yī)生一邊開方、一邊計算著自己的提成，那么如何維系其職業(yè)道德？”   　　不過也有醫(yī)務(wù)人員向記者吐訴：“我們從事的是高風(fēng)險職業(yè)，然而并沒有得到相應(yīng)的技術(shù)回報，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，收入更多依賴于藥品提成。”   　　面對藥品“暗加價”現(xiàn)象，一些醫(yī)院等單位似乎“視而不見”，并不公開回應(yīng)這一問題。   　　衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人曾經(jīng)指出，我國公立醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內(nèi)都是獨(dú)有的。“以藥補(bǔ)醫(yī)”容易滋生“以藥腐醫(yī)”問題。   　　破解“暗扣”頑疾醫(yī)改如何動“刀”？   　　如今在發(fā)達(dá)國家大多是藥店負(fù)責(zé)賣藥，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病。而我國由于歷史形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，導(dǎo)致了醫(yī)院與藥企之間的利益關(guān)系。“醫(yī)藥分開”成了醫(yī)改無法回避的問題。   　　“‘暗加價’現(xiàn)象很多人了解，但沒有一家醫(yī)院承認(rèn)。”朱幼棣說，醫(yī)院方面也有自己的難處，不加價難以維持，職工獎金也難以兌現(xiàn)，加價又增加患者負(fù)擔(dān)。這既是現(xiàn)狀又是改革難點(diǎn)。   　　“本輪取消藥品加成改革之初，我們就認(rèn)為這是一個需要多方面聯(lián)動的改革，尤其需要政府撥款補(bǔ)貼差額。”按計劃取消“明加成”的上海東方醫(yī)院副院長李欽傳分析認(rèn)為。   　　專家指出，取消醫(yī)院對藥品“15%明加價”，只是新醫(yī)改一小步。當(dāng)前，醫(yī)院面臨的最大問題是，在增加政府投入的同時，對醫(yī)療體制、機(jī)制進(jìn)行改革。   　　北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院兩年前與民營的鳳凰醫(yī)療集團(tuán)合作，通過引進(jìn)7500萬元資金和管理技術(shù)等，探索“管辦分開”的醫(yī)改新路，被稱為在衛(wèi)生行政部門下成立“醫(yī)管局”或組建相應(yīng)“國資委”之外的“第三路徑”。   　　于明德說，門頭溝區(qū)醫(yī)院醫(yī)改是在不改變公立醫(yī)院性質(zhì)的情況下，對醫(yī)療體制、機(jī)制進(jìn)行一系列調(diào)整與變動，這是一種較為平穩(wěn)的改革方式，各方面都能接受，有利于改革推進(jìn)，具有全國借鑒意義。（徐海波、許曉青）