從1997年的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，到2006年的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市基層衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，再到2009年的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，均對建立雙向轉(zhuǎn)診制度提出了明確的要求。期間，全國有不少地方對此進(jìn)行了探索和實(shí)踐。整體看來，雖然取得了一些成績和經(jīng)驗(yàn)，但效果并不理想，仍有許多亟待解決的困難和問題。由于雙向轉(zhuǎn)診對于提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解城鄉(xiāng)居民“看病難，看病貴”，全面落實(shí)國家新醫(yī)改方案具有重要意義，因此對雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行深入研究十分重要。

　　行政推廣難度大

　　所謂雙向轉(zhuǎn)診，是指將在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［即患者所在地的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所，以下簡稱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)］首診的危重和疑難病癥患者，及時上轉(zhuǎn)到具備相應(yīng)條件的醫(yī)院（即包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院，以下簡稱醫(yī)院）；將在醫(yī)院經(jīng)治療病情已穩(wěn)定需要康復(fù)的患者和被確診需要長期治療的慢性病患者及時下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)，以改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患者門可羅雀，而醫(yī)院中患者人滿為患的現(xiàn)象。雙向轉(zhuǎn)診有時也可包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院之間的互轉(zhuǎn)。經(jīng)多年實(shí)踐，我國的雙向轉(zhuǎn)診普遍存在兩大難題：

　　1.患者向下級醫(yī)院，尤其是向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診很難

　　雙向轉(zhuǎn)診，按理應(yīng)當(dāng)既有上轉(zhuǎn)也有下轉(zhuǎn)，然而現(xiàn)實(shí)情況普遍是：患者上轉(zhuǎn)容易而下轉(zhuǎn)卻很難，因而上轉(zhuǎn)的患者較多，而下轉(zhuǎn)的患者卻很少，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)患者一年才有幾個，甚至一個都沒有。

　　2.要讓更多的患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診也很難

　　按雙向轉(zhuǎn)診要求，理應(yīng)除急診外的其他疾病均應(yīng)在患者所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件有限，再轉(zhuǎn)具備相應(yīng)條件的醫(yī)院治療。然而現(xiàn)實(shí)情況卻是：城鄉(xiāng)居民看病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近首診的比例并不高，大多數(shù)患者會舍近求遠(yuǎn)，直奔大醫(yī)院。這導(dǎo)致我國醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院患者人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀。

　　由于以上兩大難題，致使我國雙向轉(zhuǎn)診工作的開展?fàn)顩r普遍欠佳，因而“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”也一直只是各級政府、相關(guān)部門的美好愿望而已。

　　那么，又是什么原因?qū)е禄颊呦罗D(zhuǎn)難和在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診難呢？筆者分析主要有以下4個原因：

　　1.醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各自獨(dú)立的不同利益主體，醫(yī)院為了自身的經(jīng)濟(jì)利益自然不愿將患者下轉(zhuǎn)。

　　2.僅靠一紙書面協(xié)議書無法約束醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診行為，也很難建立合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診激勵和約束機(jī)制。負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)單位和個人的積極性和責(zé)任心有限，服務(wù)質(zhì)量很難讓患者滿意。

　　3.雙向轉(zhuǎn)診中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，一旦發(fā)生了醫(yī)療事故，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因無力承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任而被迫關(guān)門，因而醫(yī)院即便愿意將術(shù)后康復(fù)患者下轉(zhuǎn)，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未必敢接收。

　　4.基層的醫(yī)療條件普遍較差。盡管各級政府加大了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，其硬件有一定的改善，但服務(wù)水平和質(zhì)量短期內(nèi)難以得到明顯提高，雖然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病報銷比例比醫(yī)院更高，但患者依然不放心在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)。

　　綜上所述，要建立合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病在醫(yī)院”的目標(biāo)，不能完全依賴政府的行政手段，而是要在體制和機(jī)制創(chuàng)新上探索新的雙向轉(zhuǎn)診模式。

　　“1+1+2”模式可一試

　　如何才能讓醫(yī)院自愿將符合條件的患者下轉(zhuǎn)？如何才能提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，讓更多患者自愿在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)？筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取以下3項(xiàng)措施：

　　1．建立以公立醫(yī)院集團(tuán)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診管理體制

　　在農(nóng)村建立以現(xiàn)有的縣級公立醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院）為龍頭，以現(xiàn)有的公立鄉(xiāng)（村）衛(wèi)生院（所）為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的緊密型農(nóng)村公立醫(yī)院集團(tuán)；在城市建立多家以現(xiàn)有公立綜合性大醫(yī)院為龍頭，以專科醫(yī)院為成員，以現(xiàn)有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的緊密型城市公立醫(yī)院集團(tuán)。無論是農(nóng)村還是城市，其服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)均可不受現(xiàn)有行政區(qū)劃限制，可按人口分布密度和相隔距離建立。在農(nóng)村，可挑選部分符合條件的村衛(wèi)生所歸當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有和管理，收編的村衛(wèi)生所醫(yī)衛(wèi)人員應(yīng)享有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)衛(wèi)人員的同等待遇。農(nóng)村公立醫(yī)院集團(tuán)不僅有對其成員單位（包括鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所）享有人、財、物管理權(quán)，同時也應(yīng)有為其成員單位分擔(dān)醫(yī)療事故、經(jīng)濟(jì)虧損風(fēng)險的責(zé)任。該措施的意義在于：

　　（1）讓龍頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“利益共同體”，促使龍頭醫(yī)院自覺從業(yè)務(wù)、技術(shù)、資金、設(shè)備上幫助基層，如此，即便有些地方政府財力有限、政府組織的對口支援效果不佳，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量也同樣能得到明顯提高。

　　（2）如果成立緊密型醫(yī)院集團(tuán)，在基層工作的醫(yī)衛(wèi)人員都是醫(yī)院集團(tuán)的員工，人員內(nèi)部流動比較容易，只要有能力并做出成績，隨時有機(jī)會被調(diào)往醫(yī)院施展自己的才華，那么，就能吸引高學(xué)歷的醫(yī)學(xué)人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。

　　（3）由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)背后有技術(shù)和經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的醫(yī)院集團(tuán)為靠山，大大增強(qiáng)了其抗風(fēng)險能力，從而讓更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高技術(shù)水平的同時，也能更大膽地接收醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，而且能讓更多的患者放心在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)。

　　（4）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能充分利用其網(wǎng)絡(luò)和區(qū)位優(yōu)勢，在醫(yī)院集團(tuán)的指導(dǎo)和幫助下，向當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民提供更加方便、廉價的防病與治病服務(wù)。

　　2．建立一套合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診獎勵和問責(zé)機(jī)制

　　首先，要讓雙向轉(zhuǎn)診患者享受“三優(yōu)”（優(yōu)惠、優(yōu)先、優(yōu)質(zhì)）服務(wù)，讓患者從雙向轉(zhuǎn)診中得到實(shí)惠，從而使更多的患者愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)。

　　同時，對醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)單位和個人，明確崗位責(zé)任目標(biāo)和績效考核標(biāo)準(zhǔn)，并將考核結(jié)果作為相關(guān)人員的職稱評定、職務(wù)和崗位調(diào)整、工資和獎金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。對雙向轉(zhuǎn)診工作做得好的單位和個人給予獎勵，反之則進(jìn)行問責(zé)（這是非醫(yī)院集團(tuán)的協(xié)作關(guān)系所無法做到的）。

　　總之，當(dāng)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為“一家人”之后（即排除了體制障礙之后），還必須調(diào)動和增強(qiáng)負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)單位和個人的工作積極性和責(zé)任心，否則雙向轉(zhuǎn)診依然得不到落實(shí)。而只有建立了合理、有效的獎勵以及問責(zé)的激勵和約束機(jī)制后，雙向轉(zhuǎn)診制度才能充分發(fā)揮作用。

　　3．建立公立與非公立醫(yī)院集團(tuán)的雙向轉(zhuǎn)診競爭機(jī)制

　　應(yīng)充分利用國家新醫(yī)改方案提出的“多元化”和“多樣化”辦醫(yī)政策，運(yùn)用社會資本，分別在我國的城市和農(nóng)村整合現(xiàn)有民間醫(yī)療衛(wèi)生資源（包括現(xiàn)有的城市和農(nóng)村民營醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)院和個體診所），建立以大醫(yī)院為龍頭，同樣將服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分別延伸到城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)（同樣打破現(xiàn)有行政區(qū)劃限制）的緊密型非公立（包括民營或股份制）城市和農(nóng)村醫(yī)院集團(tuán)，讓其享受與公立醫(yī)院一樣的政策待遇，與現(xiàn)有的公立醫(yī)院集團(tuán)展開公平、充分的競爭。同時政府主管部門也應(yīng)與公立醫(yī)院集團(tuán)管辦分開。該措施的意義在于：

　　（1）打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源完全由公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壟斷的局面。只有通過公平、充分競爭，才能提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

　　（2）改變目前一些地方對基層非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只講權(quán)利，不盡義務(wù)的現(xiàn)狀。如果建立了公立與非公立兩種農(nóng)村醫(yī)院集團(tuán)，就可理順現(xiàn)有的村級衛(wèi)生管理體制：現(xiàn)在村級衛(wèi)生所的醫(yī)生，要么是公立醫(yī)院集團(tuán)的員工，享受公立醫(yī)院集團(tuán)的待遇，并接受公立醫(yī)院集團(tuán)的管理；要么是非公立醫(yī)院集團(tuán)的員工，享受非公立醫(yī)院集團(tuán)的待遇，并接受非公立醫(yī)院集團(tuán)的管理。

　　以上3項(xiàng)措施歸納起來為“1+1+2”雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)作模式。前兩個“1”分別為建立龍頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“一家人”（即建立緊密型醫(yī)院集團(tuán)）的雙向轉(zhuǎn)診管理體制；建立一套合理、有效的獎勵和問責(zé)（即激勵和約束）的雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)制；后面的“2”為建立公立與非公立兩種不同所有制性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診競爭機(jī)制。三者缺一不可。

　　“1+1+2”模式能幫助雙向轉(zhuǎn)診逐步走出轉(zhuǎn)上而不轉(zhuǎn)下的困境，讓更多患者自愿在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和康復(fù)；能幫助城鄉(xiāng)居民緩解“看病難”，既適用于城市，也適用于農(nóng)村。

　　然而，要想順利實(shí)施這一模式并非易事，因?yàn)槿魏胃母锖蛣?chuàng)新都是利益格局的重新調(diào)整。所以，實(shí)施這一模式要爭取各級政府的重視和支持，并選擇幾個已有一定基礎(chǔ)的縣（區(qū)）鄉(xiāng)進(jìn)行試點(diǎn)，成功后再擴(kuò)大實(shí)施范圍。同時還必須制定和完善更多相應(yīng)的配套措施。