歲末將至，京城又傳醫改新消息：繼友誼醫院和朝陽醫院后，三家專科特色突出的同仁醫院、積水潭醫院和天壇醫院也成為改革試點醫院，試點醫藥分開。據報道，這些醫院的改革至少有如下幾個特點。首先，取消藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行進價銷售；設醫事服務費，并分級定價；同時，通過高值耗材招標采購，降低這部分的“水分”，使醫院“藥錢掙不到了，只能掙服務費”。其次，改革醫療保險付費方式，開展醫?？傤~預付和按病種分組付費試點。第三，增加了服務量。第四，同步進行法人治理運行機制改革試點，實行與績效考核結果掛鉤的收入分配制度?？傊@是一個綜合性的改革。我們對其成功充滿期待。

這些改革舉措顯然都是直接針對“看病貴、看病難”的癥結，但又涉及管理體制和運行機制，從而會調節“游戲”參與各方（尤其是醫療服務提供者）的行為和利益，其作用和效果的顯現及評判需要假以時日。然而，當下可以表達對它的預期，或提出觀察的視角。這里，我們從三個“結構”來做一番討論。這三個結構是指：就醫的服務或資源消耗的費用（或成本）結構，醫院的收入結構和就醫的流向結構。  

就醫成本結構

我國藥品消費在新醫改前的2008年為6202.4億元，其中，門診、住院和零售藥品費所占的比例分別為49.9%、34.7%和24.4%；藥品費占衛生總費用的比例為41.56%。到2011年，藥品消費總額達到9684.2億元，三類藥品費的比例分別為38.5%、35.8%和25.7%；占衛生總費用的比例為38.38%?？傮w的趨勢是：增加較快，3年增加了3481.8億元（按名義價），年平均增長18.7%；門診和零售藥品的比例逐步增加；但總藥占比在逐步下降。個人在公立醫院的醫療消費，2008年門診次均藥品費為72元，占門診費的51.3%，2011年的相應數字為93元和51.5%；人均住院藥品費2008年為2573元，占43.8%，2011年相應數字分別為2904元和42%。大致的趨勢為藥品費在增加，所占比例在下降或基本不變。這些數字表明：前幾年藥品消費較快增長的勢頭并未明顯地控制住，而藥占比下降了，這是因為醫藥費用結構中藥品以外的其他消費上漲更快帶來的結果。這又恰恰是我們不愿意看到的結果。

只有當藥品消費的絕對數量（在承認有過度消費的情況下）下降或至少藥品消費的增長幅度下降，從而帶來藥占比下降（即所謂“雙降”），才是改革所期望的。令人欣喜的是，北京友誼醫院和朝陽醫院的改革已經在次均費用上表現出這種良性的趨勢。但是，這還不夠，只有在總體水平上出現這種“雙降”的趨勢，才能說明次均或人均消費的控制并未受到“分解”行為的影響，確實是控制了過度的藥品消費。因為大幅度提高醫事服務費，醫療服務提供者作為理性的“經濟人”最可能表現出的行為就是通過“分解”，盡可能多地增加服務次數。總之，這項改革應該使人群的疾病負擔結構不斷地趨于合理，要把藥品過度消費扭轉過來，從而降低總疾病負擔。

醫院收入結構

醫院業務收入結構的變化應能敏感地反映出這項醫藥分開改革的影響。2010年對13，510家醫院的統計，院均總收入為7179萬元，其中藥品收入為3001萬元，占41.8%；2011年21，520家醫院的統計，院均總收入為5786萬元，其中藥品收入為2334萬元，占40.3%，比例已有小幅下降。如果增加的醫事服務費大體只是彌補取消的藥品加成收入，再假設服務提供數量基本不變（即使有變化，在比較時也容易做到這一點），那么，醫院在業務總收入沒有明顯變化時，除去人工費的純收入及其比例應會有大幅度的提高，以顯示出服務行為發生變化：不是通過賣藥或耗材來實現自己的利益，而主要是通過提供技術勞務獲得收益。

醫院的業務收入總量的變化也能反映出整個社會疾病負擔的變化。我們不僅關注個人從自己口袋里的支付，也必須關注整個社會的總支付水平。因此，總額的控制是完全必要的。而總額控制可能帶來的問題是提供者在接近總額限制時推諉患者，從而影響可及性。這時，購買者（社會醫療保險）和醫政部門的有效監管就顯得格外重要。

 就醫流向結構

患者的流向結構是影響“看病貴、看病難”的重要因素。城市大醫院大幅度增加醫事服務費，增加了到三級醫院看病的成本，這應該有利于將不必要到三級醫院就診的一般“小病”分流到基層醫療機構，扭轉過度向城市三級大醫院集中的狀況。如果醫改不能逐步調節患者流向的結構，合理實現分級醫療，則就很難說是“成功”了。

門診通過增設較高的醫事服務費，以平衡取消的藥品加成收入；對住院而言，提高各項目服務費已是在所難免。因此，要警惕可能的新一輪費用上漲。這絕非是杞人憂天的事。

只有當藥品消費的絕對數量（在承認有過度消費的情況下）下降或至少藥品消費的增長幅度下降，從而帶來藥占比下降，才是改革所期望的