2012年，藥品招標采購的話題持續熱議，有五個方面值得關注：

一是現行招標制度只招標，不采購；二是企業公關成本的增加；三是中標后采購的藥品質量；四是藥品流通秩序，原有機制導致醫藥利益關系錯綜復雜，招標和促銷環節的商業賄賂依然無法杜絕；五是“以藥補醫”扭曲了醫療機構的價值取向。筆者以為，此五點明確指出了當前藥品招標的結癥，也指出了今后完善的方向。

2012年10月召開的全國藥品集中采購工作會議指出，未來推動藥品集中采購工作重點三個轉變——從注重平臺建設向深化機制創新轉變；從注重降低藥品價格向注重藥品質量價格綜合效果轉變；從注重藥品招標向注重采購合同履行和藥品使用轉變。

可以預判，未來“規范基本藥物采購機制，堅持招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等政策；完善基本藥物質量綜合評價指標體系；對基本藥物中的獨家品種、經多次集中采購價格基本穩定且市場供應充足的基本藥物試行國家統一定價；探索建立短缺藥品監測機制，對用量小、臨床必需的緊缺品種采取招標定點生產等方式確保供應；建立省級基本藥物集中采購使用管理信息系統，落實集中付款和供應配送政策，提高及時配送率”等，依然是我國藥品集中采購的重要內容。

綜合分析近兩年各地的基本藥物招標、2012年已經進行或正在進行的非基本藥物招標（新疆、甘肅、青海、海南、總后、安徽等），以及目前各省正在進行的招標方案討論，筆者將“十二五”期間我國藥品招標的趨勢和特點總結如下。

新年十大預判

1.“雙信封”應用范圍再擴大

國家要求基本藥物采用“雙信封”招標，經過1年多的各地實踐，雖然發現此方式依然不完善，但其優點逐漸被行業認可。

隨著青海在非基藥的招標中成功運用此方法，以及浙江、湖南、廣西的高值醫用耗材采用此方法，“十八大”后安徽縣級醫院藥品集中采購同樣采用此法，還有浙江、北京等地的討論稿中也采用此法，可以預判，未來“雙信封”的應用范圍將進一步擴大。

2.降價仍是主題

藥價虛高現象依然普遍，降價依然是未來藥品集中采購的主題。

近年來政府出臺多項價格管控政策，如醫保品種的分批降價、成本價調查、管制藥品最高零售價、管制流通環節的加價率、管制醫療機構的購銷加價率、實施差別加價、實施零加價、三控管價格、藥品招標采購以省為單位、招標限價、禁止“二次議價”、量價掛鉤、單一貨源承諾、禁止折扣、管制單處方開藥量和均次費用、管制藥占比、嚴打回扣等商業賄賂、收支兩條線、兩票制等，結果都差強人意。解決“看病貴、看病難”問題，依然是醫改重點，物價部門依然會繼續通過降低藥價來實現此目標，招標也會以此為重點，藥價水平將繼續走低，但降速或將放緩。

3.限價或將趨嚴

過去招標的限價主要參考本省近1~2年的中標價格、零售價格等作為限價依據，后逐漸過渡到參照周邊數省。從近兩年情況看，參考省份的數量越來越多，甚至延伸到參照全國中標價格。

如北京、總后、江蘇、廣西、甘肅、貴州、四川、浙江等省市和地區，還提出了在采購周期內如果其他省中標價低于本省，采購人有權動態調整藥品集中采購中標（成交）價格的新要求。

4.按劑型招標成主流，合并劑型組為趨勢

分析之前的劑型分組和目前的劑型分組，發現有進一步合并的趨勢。

如福建八標規定的“口服常釋劑型組”包括普通片（含素片）、腸溶片（含腸溶薄膜包衣）、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、劃痕片、口服泡騰片、口崩片（對特殊人群的用藥單獨劃分競價組）、含片舌下片、咀嚼片、異形片；硬膠囊、軟膠囊（膠丸）、腸溶膠囊等分為一組。這一組劑型，在河南之前的招標中被分為16組， 廣東之前的陽光采購中被分為9組，總后的招標中被分為5組。

5.基藥與非基藥招標進一步聯動

基藥在縣級縣以上醫療機構規定使用金額和比例的范圍，將隨著醫改推進將越來越多。2011年作為醫改試點橋頭堡的安徽省出臺了衛藥秘［2011］806號文規定：三級綜合醫院、中醫院配備基本藥物品種數不低于基本藥物品種總數的90%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于15%；二級綜合醫院、中醫院配備基本藥物品種數不低于基本藥物品種總數的95%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于30%。從規定看，實施力度較大。

目前全國已有9個省市明確規定，包括江西、吉林、河南、四川、青海、山東、河南、貴州、安徽等九省，隨著基藥全終端時代的到來，基本藥物和非基本藥物的招標未來一定走向一體化。

6.藥價加成管制或調整

新醫改“十二五”和公立醫院改革的工作重點是總額預付、按病種、按人頭收費制度的改革，此改革的思路是規定好醫院的收費價格，醫院可通過減少降低診療成本繼而達到增加利潤的目標。此思路如果應用到藥價管理上，或將改變目前的藥品加成政策，即只管最高零售價格。

最近討論的放開“二次議價”、回扣從暗到明，也許是一個機制改變的政策信號。

7.藥品質量抽檢和飛行檢查日常化

質量監管是藥品質量保障的有力手段，加強質量監管不僅包括生產前、生產中，還包括使用中。未來國家將加大力度進行質量的管理，逐漸將監督檢查日常化、信息化。

目前藥品質量監管存在的如下問題將逐一解決：一是人力配置嚴重不足；二是派駐質量監督員、自查自糾機制待改善；三是監督部門的監管權利存在法律界限不明確問題；四是監督處罰力度有待進一步加強；五是需繼續提高監管效率；六是管辦不分和地方保護主義削弱了監管的力度；七是監管人員的素質和執法的公正性要繼續提高；八是企業的誠信體系建設要繼續加強。

8.“二次議價”試點增多

《關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》明確要求：“發展改革(物價)等部門根據改革需要，在定價、藥品采購等方面給予試點地區一定自主權。”意味著目前像深圳“二次議價”的試點、重慶藥交所議價的機制等做法，政府采用的是摸著石頭過河的思路。筆者以為，“二次議價”是市場機制發揮作用的一個手段，也是使暗回扣轉明的唯一手段，隨著民營資本進入醫療機構的比例越來越高，預判未來此種方式有星星之火燎原之勢。

9.細化并科學評價企業質量保障能力

堅決反對以質量之名行高價之實的行為，端正藥品招標中的質量導向。

具體而言，技術標標準從注重藥品的質量層次劃分轉變為對企業質量保障能力的評價。完善“雙信封”技術標標準的設定。在對質量保障能力的評價中，要用可以反映企業整體質量水平的要素，合理確定各個要素的權重；采用可量化指標，減少主觀評價。

可參考的量化指標包括：企業的國際質量認證、新GMP認證、產品的質量類型、生產規模、銷售金額、行業排名、品牌、不良記錄情況、社會責任、企業的創新能力、企業的成長性、企業的財務狀況等。

10.符合各類新標準的企業將獲益

堅決打擊制售假藥行為，杜絕合格假藥。標準的缺失和滯后、標準的要求過低等，是“合格假藥”存在的條件。完善和提高國家和地方藥典標準、質量檢測標準，可使其失去生存的土壤，新版GMP、GSP將提高行業的生產和經營管理水平，抬高門檻。相信未來招標中，通過新GMP、GSP和國家藥典新標準的企業和產品將率先受益。

宏觀航標指向

上述政策的方向和趨勢，需要宏觀醫藥體系改革的保障，筆者預測影響藥品集中采購的宏觀政策將有以下變化。

1.市場機制作用加大

政府是方向的指引者、原則和標準的制定者、監督的執行者而非主辦者，過分行政干預是對市場規律的踐踏。市場競爭的法則是優勝劣汰，質優產品不是規定和招標出來的，而是競爭出來的。

2.讓醫療機構有參與改革的意愿與動力

藥品的特殊性決定了藥品不論如何招標，其使用都是通過醫院進藥、醫生開藥實現的。藥品加成管制意在調整醫療機構的采購和使用導向，改變“以藥補醫”，而實際上，在補償機制不完善、國家財力不足等客觀原因下，加成管制只會降低醫療機構對醫改的參與度，在現階段適得其反。

取消藥品加價率管制，不是取消藥品加成，只管最高價格也不同于是上世紀90年代的只定最高零售價格，關鍵是要對最高零售價格進行動態調整。 

3.建明折扣機制

暗回扣是質量和價格的最大隱患，向暗回扣開刀，抓住了藥品購銷中的要害。暗轉明不僅是改革的進步，更是改革的智慧，需要配套政策支持。

經過十幾年的招標，對于臨床常用藥品的價格，國家和各地已能做到心中有數，可以此為依據，制定醫療機構的最高零售價，醫療機構在不高于最高零售價格的基礎上自主確定銷售價，實際采購價由醫療機構與藥品供應商自主談判確定，將回扣一步步由暗轉明。 

4.健全質量監督體系

藥品招標中出現的質量問題和假劣藥，不是招投標制度之過，而是監管機制的缺失、處罰機制的失靈。監管的威嚴就是使企業尊重質量的尊嚴，嚴格的法規和執行使之不敢犯。 

5.建行業誠信體系

突破道德和社會責任底線或者沒有底線，是企業和企業管理者誠信和良心的淪喪。如果每一家企業都能嚴格自律，都能嚴格執行新GMP、GSP、國家藥典等標準和規范，都把為人類健康作為企業責任，有對生命和健康損害的畏懼，都從我做起，那么質量問題就不會頻繁出現。

6.打擊制售假劣藥

如果一經發現生產假劣藥，則法律宣告企業關門；一有質量問題造成嚴重危害，則制度使其傾家蕩產，那么假劣藥和質量事故出現的幾率一定會大大降低。 

7.打擊商業賄賂

商業賄賂的存在扭曲了生產企業、經營企業、醫療機構的價值觀，使利益成為生產、經營、藥品使用的“指揮棒”，如不嚴格打擊，將危害行業健康發展。 

8.消解地方保護主義

地方保護主義實則地緣文化和關系文化的泛濫，堅決不能讓地方保護主義將成為質量問題企業的保護傘。

規范基本藥物采購機制；完善基本藥物質量綜合評價指標體系；對基本藥物中的獨家品種、經多次集中采購價格基本穩定且市場供應充足的基本藥物試行國家統一定價；探索建立短缺藥品監測機制；建立省級基本藥物集中采購使用管理信息系統等內容，依然是2013年藥品集采的重要內容。