精神衛(wèi)生法將于5月1日起正式實(shí)施，國家衛(wèi)生計(jì)生委昨天表示，這部法律的頒布實(shí)施是我國精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑，標(biāo)志著精神衛(wèi)生工作從此進(jìn)入法制化管理時(shí)代。 　　法律將如何在防止“被精神病”的同時(shí)保障患者得到及時(shí)有效治療？患者什么樣的行為才能被認(rèn)定為“傷害自身”或“危害他人安全”？拒絕進(jìn)食算不算？長期困擾醫(yī)院的“壓床”問題將如何解決？良莠不齊的心理醫(yī)生將如何監(jiān)管……在實(shí)施細(xì)則出臺(tái)之前，法條的落地、執(zhí)行仍將面臨種種問題。 　　日前，衛(wèi)生計(jì)生委組織專家學(xué)者和媒體進(jìn)行專題研討，并深入精神專科醫(yī)院探訪調(diào)研，以期尋求對(duì)這些問題的解決之道。 　　如何在保障人權(quán)同時(shí)服務(wù)患者 　　醫(yī)生需告知全面信息和風(fēng)險(xiǎn) 　　問題 　　為了避免出現(xiàn)“被精神病”的問題，避免既往非自愿住院治療的一些習(xí)慣做法被別有用心的人利用，精神衛(wèi)生法多條規(guī)定從精神障礙患者的“送”“診”“治”“出”四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)全面保障了“自愿原則”。 　　但某精神?？漆t(yī)院醫(yī)生的擔(dān)心具有一定普遍性：此前送診的患者入院多為親屬等要求、同意下住院治療，因?yàn)?#8220;相當(dāng)一部分精神障礙患者并不認(rèn)為自己存在問題”，如果完全按照患者的意愿，會(huì)不會(huì)耽誤了治療？實(shí)施治療的前提是患者知情、同意，如果患者本身沒有這個(gè)能力，他所同意的治療還是合適的治療嗎？ 　　對(duì)此，參與立法的有關(guān)專家指出，在臨床實(shí)踐中，自知力缺乏或者不全的患者完全可能有意愿住院。比如被害妄想的患者出于“躲避迫害”而愿意住院；言語性幻聽的患者希望醫(yī)生能夠“去除擾亂他的聲音”而愿意住院。有關(guān)專家指出，臨床實(shí)際操作中，應(yīng)該遵照世界衛(wèi)生組織推薦的指導(dǎo)性建議，首先“推定患者能自己做出決定，除非其他情況證實(shí)他不能”。 　　專家指出，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生要做的工作是用通俗的語言告知患者有關(guān)治療的全面信息，尤其是治療的必要性和利弊，必要時(shí)參與患者和監(jiān)護(hù)人之間的溝通。如果經(jīng)過反復(fù)溝通，患者仍然不同意，任何所謂“合適的治療”雖然具有專業(yè)上的正確性，但還是不能實(shí)施于自愿住院的患者。 　　一位精神?？漆t(yī)院的醫(yī)生表示，精神衛(wèi)生法實(shí)施之后，一旦出現(xiàn)醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)該住院治療，但患者不同意的情況，他將詳細(xì)告知患者當(dāng)前的病情、相關(guān)診療的建議以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，在保障患者權(quán)益的同時(shí)，盡到醫(yī)生的職責(zé)。 　　如何界定患者行為的“危險(xiǎn)性” 　　“傷害自身”范圍應(yīng)大于“自殺” 　　問題2 　　非自愿住院治療的標(biāo)準(zhǔn)和程序被認(rèn)為是精神衛(wèi)生立法過程中最大的難點(diǎn)。最終，法律采用了“無害則無非自愿”的標(biāo)準(zhǔn)。 　　精神衛(wèi)生法規(guī)定，診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列兩種情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療。這兩種情形分別為：“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。” 　　在現(xiàn)實(shí)中，對(duì)實(shí)際發(fā)生的“傷害自身”或“危害他人安全”的行為界定起來比較容易，但到底什么樣的行為存在“傷害自身”或“危害他人安全”的“危險(xiǎn)性”？如何判斷往往是個(gè)難題。 　　參與立法的有關(guān)專家指出，對(duì)于“危險(xiǎn)性”的界定，有待衛(wèi)生行政部門另行規(guī)定。 　　目前有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，這種“危險(xiǎn)性”僅僅指自殺、自傷、傷人、毀物的可能。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，除了上述可能，還應(yīng)該包括傷害自身身體健康的“危險(xiǎn)性”，比如絕食、生活無法自理等。 　　專家認(rèn)為，第二種觀點(diǎn)更有利于對(duì)患者生命健康權(quán)的保護(hù)，但應(yīng)設(shè)置限制條件，以免過度使用和過于寬泛的“危險(xiǎn)性”評(píng)估，造成“被精神病”。一般認(rèn)為，“即將發(fā)生”和“后果嚴(yán)重”是兩個(gè)必要的限制條件。 　　專家舉例說，比如一位精神分裂患者，沒有“傷害自身”和“危害他人安全”的行為，但拒絕治療，是不是需要非自愿住院治療？假如這名患者存在被迫害妄想，擔(dān)心食物被下毒，拒絕進(jìn)食，已經(jīng)影響了基本生理需要而傷害自身甚至危及生命，很顯然，“傷害自身”范圍應(yīng)大于“自殺”，所以這名精神分裂患者同樣符合非自愿住院治療的標(biāo)準(zhǔn)。 　　患者被長期遺棄精神病院將如何處理 　　監(jiān)護(hù)人不接患者出院或被起訴 　　問題3 　　囿于“誰送來誰接走”的規(guī)定，很多已經(jīng)無需住院的患者無法出院，甚至被遺棄精神病院的現(xiàn)象并不鮮見。以北京安定醫(yī)院為例，患者長期滯留的問題嚴(yán)重。在該院住院患者中，長期住院患者有100余人，其中住院5年以上的患者有50余人。他們病情穩(wěn)定，不再需要住院治療，但沒有人愿意接患者出去。住院時(shí)間最長的甚至達(dá)到25年。 　　“在我國的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)里，長期住在里面不出去的情況，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于不該收治卻收進(jìn)來的情況。”上海市精神衛(wèi)生中心副院長謝斌指出，這也是各個(gè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非常頭痛的問題。 　　他指出，法律實(shí)施之后，應(yīng)該出院的患者，如果已經(jīng)具備自主決定的能力，可以考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部的規(guī)章制度，讓這些病人自主辦理出院手續(xù)。 　　有關(guān)專家則認(rèn)為，精神衛(wèi)生法的實(shí)施將給類似的醫(yī)院和患者一個(gè)出口。針對(duì)監(jiān)護(hù)人拒絕為患者辦理出院手續(xù)，將患者長期遺棄精神病院的現(xiàn)象，在立法過程中，有全國人大常委會(huì)委員建議明確監(jiān)護(hù)人未盡法定義務(wù)的法律責(zé)任，對(duì)不及時(shí)為病情穩(wěn)定的患者辦理出院手續(xù)的，要依法追究法律責(zé)任。 　　參與立法的北京大學(xué)第六醫(yī)院副院長唐宏宇指出，如果患者沒有能力出院，監(jiān)護(hù)人又不為他辦理出院，屬于監(jiān)護(hù)人不履行職責(zé)，醫(yī)院可以起訴。精神衛(wèi)生法規(guī)定，精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益。遺棄精神障礙患者，給患者造成人身、財(cái)產(chǎn)或者其他損害的，要依法承擔(dān)賠償責(zé)任。 　　如何治理“心理醫(yī)生”亂象 　　建議心理咨詢師到醫(yī)院實(shí)習(xí) 　　問題4 　　“心理醫(yī)生”這一時(shí)髦的詞語，在日常生活中使用非常寬泛，有的指疏導(dǎo)壓力的“心靈雞湯”提供者，也有的指專業(yè)的精神科醫(yī)生。心理咨詢師、心理治療師和精神科醫(yī)生往往被混為一談。 　　精神衛(wèi)生法特別區(qū)分了心理咨詢與心理治療。其中，心理治療定義為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施的專門心理治療，而心理咨詢則是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的各種機(jī)構(gòu)、組織、社區(qū)中對(duì)普通人（而非患者）開展的心理健康促進(jìn)活動(dòng)。法律規(guī)定，心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合法律規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。而心理診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，也不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療。 　　上海同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授趙旭東指出，我國心理咨詢師證書考試對(duì)學(xué)歷有要求，但對(duì)學(xué)科背景沒有嚴(yán)格限定。一些心理咨詢師的培訓(xùn)、考試甚至基本沒有醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更沒有接受過精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐的培訓(xùn)。 　　北京安定醫(yī)院壓力管理中心一位負(fù)責(zé)人表示，法律實(shí)施后應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)心理咨詢?nèi)藛T的培訓(xùn)和管理。比如要求他們必須要到相關(guān)醫(yī)院實(shí)習(xí)，必須對(duì)精神科最普遍的精神障礙了解甚至熟悉。“他們也許不能診斷，但是要有判斷，這樣拿不準(zhǔn)也可以及時(shí)轉(zhuǎn)診。”正是基于這一問題，安定醫(yī)院正在擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域。 　　□大事記 　　1985年 　　精神衛(wèi)生立法進(jìn)入衛(wèi)生部起草階段，衛(wèi)生部曾多次開展立法調(diào)研。2007年底，衛(wèi)生部向國務(wù)院報(bào)送精神衛(wèi)生法草案（送審稿），精神衛(wèi)生立法進(jìn)入國務(wù)院法制辦審查修改階段。 　　2011年6月10日 　　國務(wù)院法制辦發(fā)布精神衛(wèi)生法草案（征求意見稿），首次征求各界意見。草案對(duì)非自愿住院治療做出全面規(guī)定，故意將非精神障礙患者送入精神病院將承擔(dān)刑事責(zé)任和民事責(zé)任。 　　2011年10月24日 　　精神衛(wèi)生法草案首次提交全國人大常委會(huì)審議，與此前的征求意見稿相比，非自愿住院醫(yī)療措施適用條件出現(xiàn)較大變化，廣受爭議的“擾亂公共秩序”條款被刪除。 　　2012年8月28日 　　全國人大常委會(huì)第二次審議精神衛(wèi)生法草案。草案二審稿再次對(duì)備受關(guān)注的強(qiáng)制收治程序做出重大修改，確定強(qiáng)制收治精神障礙患者今后不走司法鑒定途徑。 　　2012年10月24日 　　全國人大第三次審議精神衛(wèi)生法草案，要求綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開設(shè)精神科門診或者心理治療門診。10月26日，第十一屆全國人大常委會(huì)第29次會(huì)議表決通過精神衛(wèi)生法。