一個小小的藥瓶蓋，是醫生索要回扣的憑據；一張蓋著醫生印章的紙條，就是患者去藥店取藥的憑證……雖然一些城市已經實行醫藥分開，但看病貴依然是當地百姓反映強烈的問題，斬不斷的醫療回扣是導致這一問題的根源。 　　回扣，還是回扣 　　在推進醫藥分開改革過程中，一些城市紛紛實行藥品零加成。但是這些城市的醫療機構負責人也坦言，雖然醫藥分開使得醫院不再有追求藥品利潤的動力，但醫生個人憑借處方權收受回扣的現象依然屢禁不絕。 　　安徽省蕪湖市第二人民醫院不久前通過處方監管發現，一種用于防止手術后腸粘連的藥品被嚴重超量使用，細查之后才得知這種每支售價300多元的藥品，臨床回扣高達百元。 　　甚至有醫生在病人家屬將藥品領回來后，將瓶蓋留下作為收回扣計數的證據，藥品則被其隨手扔進垃圾桶。院長何思忠表示，目前蕪湖醫藥分開模式僅僅將臨床藥品的回扣量“擠壓了三分之一”。 　　記者調查了解到，由回扣導致的醫生臨床濫用藥現象依然嚴重，特別是回扣額較高、臨床使用量較大的抗生素類藥品。而抗生素藥品濫用，會導致細菌產生耐藥性。安徽醫科大學第一附屬醫院急診科主任醫師張曙稱，其醫院ICU里的病人做細菌培養，10個樣本里至少有5到6個呈現多重耐藥株。 　　深圳是我國實行醫藥分開的試點城市之一，其掀起的醫療反腐風暴迄今已立案21件23人，涉及市、區醫院13家，涉及醫院院長和相關科室負責人16人，5名醫院正副院長、4名科室主任涉嫌受賄。檢察機關已提起公訴的這批案件，均涉及醫院管理人員在醫療設備、耗材和藥品采購中收受供應商賄賂的犯罪事實。 　　深圳市檢察機關在調查某抗生素代理商時發現，該藥品進入某個醫院需要向醫院相關負責人和藥劑科負責人行賄，并會根據藥品使用量給予醫生一定比例的回扣。據某醫院藥劑科主任供述，醫院每采購一盒阿奇霉素顆粒，他就能獲得3元回扣，僅一年半時間回扣就高達幾十萬元人民幣。 　　“全代碼”處方規避監管 　　記者采訪了解到，由于一些醫院實行藥品零加成后，不再從藥品銷售獲利，對臨床合理用藥的監管更加嚴格，不少醫生就采取更加隱蔽的形式與代理商勾結。 　　處方外流成了逃避監管的新途徑。年輕媽媽林夏告訴記者，當她拿著寫有藥品名稱的小紙條走進醫生指定的藥房時，發現手拿小白條前來買藥者人頭攢動。更令她氣憤的是，“醫生給我8個月寶寶開的藥，居然是3歲以上才能服用的”。 　　醫藥分開改革后，許多醫院建立了信息系統監控院內大處方，力圖促進臨床合理用藥，遏制醫療回扣。為了逃避監管，一些醫生不在正規處方簽上開藥，也不登錄醫院的信息系統勾選藥品，而是在一張小紙條上寫下藥品名稱，蓋上醫生姓名章或留下暗號，要求患者去某個指定藥店購買藥品。藥店負責統方，醫藥代表則將回扣送進醫生的口袋。 　　藥店成回扣中轉站后，有的醫生開出的處方甚至只有“老三樣”“老五樣”的字樣，逼迫患者不得不到其指定的藥店購買。 　　“藥名是代碼、醫生的姓名有時也是代碼，只有藥店才知道是哪個醫生開的藥。”安徽省發改委醫改辦專職副主任程進軍說，他的父親生病時就碰到過這種“全代碼”的處方。 　　此外，記者在一些地方發現，現金明扣變成了替醫生辦事的“暗扣”。曾經在武漢、合肥等地從事醫藥代理工作多年的項先生告訴記者，由于現在醫院嚴禁統方，處方藥的管理更加嚴格，他們也不再像以往那樣直接送現金回扣，而是根據醫生需要，替他們安排孩子上學、提供出國考察機會、包辦老人去世后的喪葬事宜等，“醫生也覺得這樣更安全”。 　　“從接送醫生孩子上下學到給醫生的晉升鋪路，只要醫生有需求，藥代就能無孔不入。”安徽醫科大學第一附屬醫院急診科主任醫師張曙說，“有不少醫生不愛財，但是誰都有難事，藥代就是瞅準了這個機會，賣力幫忙，醫生則會用處方權予以‘回報’”。 根源究竟在哪 　　“藥品是一種特殊商品，患者作為使用者和購買者沒有選擇權，只能對醫生言聽計從。缺乏監管的處方權很容易成為謀取不正當利益的工具。”江蘇省鎮江市衛生局局長林楓分析，臨床回扣屢禁不絕的重要原因之一是對醫生的臨床處方監管失控。 　　南京醫藥合肥天星有限公司副總經理疏義杰認為，我國藥品市場混亂和無序競爭是導致臨床回扣現象的根源。“6000多家藥品生產企業，生產的大多數藥品大同小異，可替代性很強。但不同品規、不同企業的生產成本卻很懸殊。一些企業不在藥品質量與技術含量上下工夫，而是采取醫療回扣等不正當手段開拓市場。”疏義杰說。 　　實行醫藥分開城市的多家醫療機構的負責人均表示，藥品零加成僅僅是讓醫院沒有了追求賣藥利潤的動力，但對醫生個人來說，高額藥品回扣依然非常誘人。 　　“一些年輕醫生月收入才三五千，卻住著月供八千元的房子，他們已經將藥品回扣視為正常收入的一部分。可怕的是，臨床回扣已成為一個普遍現象，法不責眾的心理讓許多醫生明目張膽地收受回扣。”何思忠說。 　　此前媒體曾報道廣東省高州市人民醫院，在制度上層層設防，卻仍禁不住醫生收受回扣。在該院2012年獎金簽領表上，呼吸科作為收受回扣的“重災區”，多名醫生因數月超量用藥或濫用抗生素被扣罰獎金，最高的一個月被罰了近5000元。但這樣的措施，仍無法杜絕醫生與醫藥代表的私下交易。 　　多地衛生部門負責人認為，“回扣高誘惑、違法低成本”也是導致回扣泛濫的重要原因。如對高州市人民醫院收受回扣人員的處理，382名醫務人員中只有一名醫生被吊銷執業證書，其余人員都只是受到行政處分或是批評教育。 　　“按照規定，醫生若收受回扣不僅要受到醫院內部的處分，還要受到相應的行政甚至法律處罰。但在實際操作中，醫生收回扣的法律責任往往被淡化，違法成本畸低。”程進軍說。 　　如何斬斷回扣利益鏈 　　如何真正斬斷回扣利益鏈？采訪中，業內人士提出了建議。 　　首先，必須對藥品生產流通鏈條進行整頓。“醫院僅僅是藥品銷售的終端，要想解決收回扣問題，必須對整個藥品生產流通鏈條進行整頓，壓縮臨床促銷的空間。”何思忠分析。 　　蕪湖、鎮江等地公立醫院負責人一致認為實行藥品招標探底價是一個釜底抽薪的辦法，建議政府定價部門可以給出一些價格虛高藥品的最高限價，或者是直接招標生產企業定點生產基本藥物，減少中間環節，壓縮進行商業賄賂的利潤空間。 　　更關鍵的，是建立有序的藥品市場秩序。疏義杰建議，國家應全面整頓藥品生產和流通企業，對于原研藥給予更多政策傾斜，引導藥品市場從促銷競爭轉向質量競爭。一旦發現企業有商業賄賂行為就取締其市場準入。 　　其次，應該規范臨床路徑，控制濫用藥物。多家公立醫院負責人建議，建立規范的臨床路徑，嚴控處方，促進臨床合理用藥，這在一定程度上可以遏制醫生處方的隨意性。 　　再其次，必須從行業內部加強對醫生的監督。一旦發現醫生有違反職業道德收受回扣的行為，應該給予嚴厲處罰，包括吊銷其行醫資格。