醫改，這個觸及民生之痛的話題，一直備受矚目。有觀點認為，醫藥分開有利于降低患者的醫療成本、遏制醫療腐敗。衛生部部長陳竺更是把它理解為，“有利于從制度上化解當前的醫患關系”。為啃動這塊“硬骨頭”，自7月1日起，北京等地的部分醫院率先啟動“醫藥分開”試點工作，引起各方關注，聚焦的目光中呈現著不同角度的解讀，期待和希望中也隱現出各種博弈與質疑。醫藥分開在為醫改探路的同時，也在經歷著夢想與現實的考驗。梳理當前這些改革模式，或許對今后大面積推廣有借鑒之益。   　　[北京]關注服務提供總量   　　與其他16個國家指定的試點城市不同，北京的醫藥分開是在大醫院一步到位的。9月1日起，北京朝陽醫院正式實現系統切換，取消藥品加成，取消掛號費、診療費，設立醫事服務費，且1148種西藥和中成藥全部按進價銷售。這是繼友誼醫院在全國三級甲等醫院中首次實施“醫藥分開”后，北京再次擴大“醫藥分開”試點范圍。接下來，其試點還將擴展至婦科等專科大醫院。如果試點順利，明年將整體在市屬22家大醫院全部推廣。   　　北京“醫藥分開”改革的基本思路就是取消藥品加成，設立醫事服務費，取消“以藥補醫”，實行藥品耗材統一采購。即對目前的醫療服務收費價格體系進行調整，使醫生的服務價值得到應有的體現。用北京市衛生局局長方來英的話說，與國家方案相比，北京把藥事服務費變成了醫事服務費。“我們希望醫院關注的是服務提供總量，讓服務量和收益掛鉤。”也就是說，設立藥房從經濟角度說已無意義，其存在只是從技術角度上保障藥事服務，為患者提供方便。記者注意到，朝陽醫院的改革就側重患者評價、合理用藥、醫療質量的考核。   　　與此同時，北京還對醫院的醫保報銷實行新型的支付方式。其核心是做減法，而不是做加法，即在總額預付下，考慮1000元的事情能不能用800元完成，核心在于降低醫療成本。記者獲悉，為配合醫改新形勢需要，北京市公立醫院將設立“財務大總管”——總會計師，其主要職責是協助醫院法人統管醫院成本核算、績效考核、獎金分配等財務工作，提高醫院運行效率。   　　[蕪湖]重構藥品購銷體系   　　醫藥分開不得不提“蕪湖模式”。蕪湖的“醫藥分開”經歷了兩個階段，早期的“醫藥分開”走的是“機構分開+收支兩條線”的路子，一方面剝離市屬公立醫院的藥房成立了藥管中心，另一方面對醫院實施“收支兩條線”管理。“新蕪湖模式”走的則是“票面零加成”的路子：醫院以中標價供應藥品，票面上沒有加成，但藥品供應企業要給醫院20%的增值服務費。“新蕪湖模式”擠壓了虛高藥價、提高了醫院補償效率，還是值得肯定的。   　　不過，蕪湖模式并未能真正破解“醫”與“藥”之間的利益鏈條。蕪湖的做法是借鑒上海閔行區重塑藥品現代流通方式，通過與供應商鏈接的物流管理體系再造，產生增值服務費約15%～20%，由政府根據績效考核的結果，補償醫療機構的藥品收入損失。因此，醫院根據藥品銷量按比例享受收益，過度用藥對醫院的激勵沒有切斷；20%的返利對于某些藥品而言回扣促銷的余地仍在，因此過度用藥對醫生的激勵還存在。   　　“新蕪湖模式”既沒有切斷過度用藥對醫院的激勵，也沒有切斷其對醫生的激勵。   　　更值得探討的是，增值服務費導致供應商虧損，或向上游供應商索取“流向費”，轉嫁負擔，造成供應商為降低成本而影響藥品質量的隱患，而基藥銷售過程中，20%供應鏈服務費是否讓利于患者還難評估。盡管針對公立醫院藥品零差率銷售，蕪湖采取的是“一升一降一增一兜底”的補償思路，其效果仍有待觀察。   　　[子長]以藥價為支點撬動“硬骨頭”   　　陜西子長采用“零加成+藥價探底”的政策組合，一方面取消了醫院的藥品加成收益，另一方面通過三輪競價、一輪議價和選擇一家供應商等方式壓低藥品價格。盡管我們還不能判斷子長的藥價是否趨于探底，但確實有切斷過度用藥對醫院激勵和對醫生激勵的取向，是目前相對較現實的“醫藥分開”設計。   　　在子長探索中，首先需要解決持續的問題。因為對于“財政養醫”不僅涉及財力問題，更在于政府的決心。經濟富庶的浙江縣級醫院改革，就沒有提全額預算。   　　其次是醫藥費用能否得以控制。子長“醫藥分開”以藥價為支點，雖然醫院和醫生過度用藥的動機得以遏制，但過度檢查和過度醫療是否能得到控制，醫藥費用是否依然高速增長，還需要更多的案例驗證。   　　再次是能否調動醫生的積極性。“財政養醫”必然要求醫生的薪酬體系參照行政和事業單位職工的薪酬體系，醫院、醫生、廠家的利益鏈能否打破，還需要時日的檢驗。   　　[南京]藥房托管的“博弈”   　　自南京試點藥房托管模式以來，因為被看作是醫藥分開的有益探索，一直頗受關注。南京藥房托管的初衷，一是針對老百姓“看病貴”，二是針對醫藥流通體系內商業賄賂盛行。該模式在市屬醫療機構探索藥品供應鏈運營管理服務外包改革，在區縣二級醫院探索醫藥分開改革，通過藥房“托管”的形式實現醫藥分開，試圖以此遏制醫生為收取藥品回扣開大處方的行為。   　　自2006年大規模推廣藥房托管業務后，南京一直試圖證明醫院藥房并非一定由醫院操辦不可。可在藥房托管之下，“醫”和“藥”之間的利益關系仍然存在，并沒有被切斷。像美國和德國一樣真正實現醫藥分離——藥店負責賣藥，醫生只負責為病人看病的整體醫療環境尚未形成，作為“藥房托管”委托方的大醫院必然要與托管方的醫藥公司進行一場利益博弈。   　　目前各地紛紛在根據實際試點“醫藥分開”，下半年上海新建的4家三甲醫院和浦東新區也將正式試點醫藥分開。無論是已經上路的還是正在準備上路的這些探索，都告訴我們，改革沒有固定的模式可言，“醫藥分開”需要百花齊放地去積極探索。（作者：馬飛）