上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹   　　隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，全社會對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的需求發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在國民生活的重要性隨之提高；但是，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展卻并未能跟上需求增長的速度，無論是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制還是產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略發(fā)展都仍有很大的提升空間。而全科醫(yī)生制度的建立與完善，就是這一發(fā)展過程的重要課題之一。   　　然而，長期以來，國內(nèi)全科醫(yī)生都沒有受到足夠的關(guān)注，甚至相關(guān)話題的討論都是那樣的不溫不火。最近，在中歐國際工商學(xué)院主辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會議”上，與會嘉賓從多個方面解構(gòu)“全科醫(yī)生”，并就如何推進(jìn)全科醫(yī)生制度展開了熱烈的討論，讓這個看似“陌生”的角色又像是離我們更近了一些。   　　蔡江南——全科醫(yī)生缺乏雙重吸引力，最主要的就是缺乏工作的價值   　　孫艷俠——轉(zhuǎn)診服務(wù)的缺失，進(jìn)一步降低了全科醫(yī)生的吸引力。   　　趙德余——提升全科醫(yī)生的激勵水平，對保證整個制度能夠繼續(xù)有效運行下去非常重要。   　　陳潔——更好地推進(jìn)全科醫(yī)生制度是一個系統(tǒng)工程，不是僅僅依靠我們醫(yī)務(wù)部門就能做的，這牽涉到很多國家的政策。   　　趙丹丹——如果現(xiàn)在還不去做，還只是剛性向前推進(jìn)，全科醫(yī)生制度的推行下一步就會越來越難。   　　吸引力缺失   　　全科醫(yī)生在國內(nèi)發(fā)展至今已有20余年；然而，即使在北京，國內(nèi)最早進(jìn)行全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的城市之一，其全科醫(yī)生隊伍的缺口依然巨大，而國內(nèi)中西部地區(qū)許多地方甚至還沒有條件培養(yǎng)全科醫(yī)生。   　　據(jù)《2011年中國衛(wèi)生人力發(fā)展報告》（以下簡稱《報告》），目前我國全科醫(yī)師不足6萬人，約占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的2.5%，遠(yuǎn)低于國際30%～60%的平均水平。   　　如果按照《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》提出的“每萬人口居民應(yīng)配備2～3名全科醫(yī)師”的標(biāo)準(zhǔn)，我國需12萬～18萬名全科醫(yī)師。未來，隨著中國人口結(jié)構(gòu)繼續(xù)向老齡化方向發(fā)展，全科醫(yī)生的人才缺口還將繼續(xù)擴(kuò)大。   　　《報告》還指出，目前我國在全科醫(yī)學(xué)科工作的醫(yī)師數(shù)約為11萬人，其中至少約有5萬人并非執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”的醫(yī)師，而執(zhí)業(yè)范圍是“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”的醫(yī)師也不都在全科醫(yī)學(xué)科工作。   　　不少專家認(rèn)為，全科醫(yī)師的崗位職責(zé)不清、待遇偏低，是導(dǎo)致全科醫(yī)師來源不足和流動性大的主要原因。   　　“我認(rèn)為全科醫(yī)生缺乏雙重吸引力，最主要的就是缺乏工作的價值。”中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南在會上表示。   　　在蔡江南看來，中國全科醫(yī)生缺乏5個基本權(quán)利——首診權(quán)、處方權(quán)、檢查權(quán)、治療權(quán)、發(fā)展權(quán)，使得他們?nèi)狈ψ鳛槿漆t(yī)生的價值。   　　“首先，全科醫(yī)生最大的權(quán)威就在于首診，沒有了首診權(quán)，全科醫(yī)生的力量就大大地削弱了。其次，作為一個醫(yī)生應(yīng)該有處方權(quán)，報銷事宜應(yīng)該另當(dāng)別論，但目前在基本藥物制度的指引下，基層全科醫(yī)生只能開幾百種藥，實際上就把醫(yī)生基本的處方權(quán)剝奪了。”蔡江南進(jìn)一步解釋，“第三，在目前的體制設(shè)置下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏比較好的檢查設(shè)備，病人如果要使用好設(shè)備必須要到三甲醫(yī)院去；但在國外，大多都有獨立的檢查中心，全科醫(yī)生可以把病人轉(zhuǎn)到檢查中心進(jìn)行檢查，而實際上全科醫(yī)生依然能擁有這些病人資源。第四，現(xiàn)在社會讓全科醫(yī)生承擔(dān)了很多公共衛(wèi)生工作，但醫(yī)生首要職能是臨床，如果把這個價值稀釋了，就會讓全科醫(yī)生的價值降低，缺乏吸引力。”   　　“還有一個權(quán)利是發(fā)展權(quán)，我們的全科醫(yī)生缺乏科研、進(jìn)修乃至提升職稱的機(jī)會。”蔡江南如是補(bǔ)充。   　　重建正循環(huán)   　　事實上，全科醫(yī)生不僅沒有在國內(nèi)形成應(yīng)有的職業(yè)魅力，而且，對于社會大眾來說也缺乏吸引力。   　　追因溯源，由于以往沒有正確認(rèn)識并重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價值，造成大量中專、大專甚至是沒有學(xué)歷的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平下降，令患者產(chǎn)生不信任感。   　　“大部分病人其實很想首診在社區(qū)，但又質(zhì)疑醫(yī)生的能力。”上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理科主任孫艷俠表示，“另一方面，雖然本應(yīng)是全科醫(yī)生的分內(nèi)之職，但以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的能力，無法承諾為需要的病人轉(zhuǎn)診，因此，轉(zhuǎn)診服務(wù)的缺失又進(jìn)一步降低了全科醫(yī)生的吸引力。”   　　基于此也不難看出，重建患者對全科醫(yī)生的信任，與重新明確定位、恢復(fù)全科醫(yī)生職能相輔相成。只有能為患者提供有價值的服務(wù)，全科醫(yī)生才可以和公眾之間形成穩(wěn)定的信任關(guān)系；也只有依靠醫(yī)患之間的正反饋，才能重塑全科醫(yī)生與患者間的正循環(huán)。   　　對此，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余也指出：“有了信任關(guān)系的確立，才可以形成定點醫(yī)療，定點醫(yī)療之后我們才可以促進(jìn)社區(qū)首診，社區(qū)首診才可以開展防治結(jié)合和健康管理，而健康管理又可以增加全科醫(yī)生服務(wù)的價值。”   　　“其實，全科醫(yī)生的服務(wù)價值有3個方面：一是健康管理；二是綠色轉(zhuǎn)診，也就是可以讓患者更加輕松地轉(zhuǎn)診到二三級醫(yī)院看病，這是一個很重要的價值；最后就是費用控制，如果實施了社區(qū)首診和健康管理之后，這都將有利于對患者醫(yī)療費用進(jìn)行控制，而倒過來又可以增加全科醫(yī)生的服務(wù)價值。”趙德余解釋道。   　　除了技術(shù)能力的不斷提升，在趙德余看來，全科醫(yī)生還必須要有長期致力于這一事業(yè)的使命感和獻(xiàn)身精神：“這的確是形成全科醫(yī)生和居民家庭之間穩(wěn)定的信任關(guān)系，以及長期進(jìn)行慢病和健康管理的最重要的基礎(chǔ)。”   　　趙德余進(jìn)一步表示：“當(dāng)然，還要有制度的激勵才能使全科醫(yī)生更愿意去做這份事業(yè)。我們要改變和提升全科醫(yī)生的動力水平和激勵水平。這一內(nèi)在邏輯的實現(xiàn)，對保證整個制度能夠繼續(xù)有效運行下去非常重要。”   　　激活深層動力   　　“更好地推進(jìn)全科醫(yī)生制度是一個系統(tǒng)工程，不是僅僅依靠我們醫(yī)務(wù)部門就能做的，這牽涉到很多國家的政策。   　　”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳潔在會議上一針見血地指出。   　　的確，當(dāng)下要真正建立和健全全科醫(yī)生制度，還有很多問題亟待解決，這當(dāng)中也包括目前全科醫(yī)生所處的政策環(huán)境。   　　例如，醫(yī)療行業(yè)價格的嚴(yán)重扭曲，影響了基層醫(yī)療制度的推廣，也無助于全科醫(yī)生發(fā)揮應(yīng)有的作用。以臺灣地區(qū)為例，小診所的掛號費150元臺幣，而專家門診則要收750元，也就是說，到大醫(yī)院看名醫(yī)需要支付高昂的費用；但大陸在醫(yī)療服務(wù)定價和醫(yī)保支付比例上，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有拉開差距，無法形成對患者的導(dǎo)向作用。   　　“全科醫(yī)生需要更強(qiáng)的激勵機(jī)制。而我國現(xiàn)在的做法正好與其他國家相反，覺得全科醫(yī)生就要公益性、政府全包。這樣，全科醫(yī)生是不可能有吸引力的。”蔡江南指出。   　　據(jù)了解，目前大多數(shù)國家的全科醫(yī)生收入都不是依賴工資，而是依賴病人的付費，和全科醫(yī)生的績效密切聯(lián)系。   　　與此同時，蔡江南還對收支兩條線抱有相對謹(jǐn)慎的態(tài)度，他說：“全科醫(yī)生的收支兩條線造成了新的‘大鍋飯’。基本藥物制度可以推行，但不能限制全科醫(yī)生只能開基本藥物。收支兩條線是需要重新考慮的。”   　　此外，推行首診制也是會上不少專家形成的共識：如果國家能推行首診負(fù)責(zé)制，有助于吸引更多高水平的醫(yī)師從事全科醫(yī)學(xué)工作。這在國外已經(jīng)取得不少成功的經(jīng)驗。   　　記者了解到，在香港，患者如果不經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療自行到大醫(yī)院診治，那么所有的費用都需要自己負(fù)擔(dān)，相反則只需要負(fù)擔(dān)掛號費。   　　而在不少發(fā)達(dá)國家，也大都實行首診負(fù)責(zé)制：患者在得到所在社區(qū)醫(yī)生的確認(rèn)之后，才能轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院專科進(jìn)行治療，治療之后的康復(fù)也需要再轉(zhuǎn)回所在社區(qū)。因此，這些全科醫(yī)生具有較大的自主性，吸引的病人就越多，愿意與之合作的保險公司也就越多，收入也就更加可觀。   　　對此，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹也有一番見解：“現(xiàn)在我們已經(jīng)打破了定點醫(yī)療，收回來很難，但還是有一些辦法的。比如，能否第一步讓社區(qū)定點，二三級醫(yī)院放開。通過不斷的探索，為今后的目標(biāo)贏得一點政策調(diào)整的空間。如果現(xiàn)在還不去做，還只是剛性向前推進(jìn)，下一步就會越來越難。”   　　全科醫(yī)生制度依然在國內(nèi)摸索前進(jìn)，前路可能荊棘滿途；然而，面對未來這段長路，并非無計可施，依然可以看到曙光。   　　“解決問題的根本對策，首先就是要使得全科醫(yī)生成為一個真正意義上的醫(yī)生，使其擁有更大的治療和醫(yī)療費用控制權(quán)；此外，全科醫(yī)生還要有職業(yè)發(fā)展的機(jī)會、合理的收入補(bǔ)償機(jī)制。這樣的全科醫(yī)生制度才會有生命力。”蔡江南如是總結(jié)。