進入8月，沉寂許久的藥品集中采購又熱鬧了起來。先是安徽、福建兩地的采購政策引得醫藥企業強力反彈，然后是浙江、江西、寧夏等地陸續對本省藥品集中采購 方案公開征求意見，利益各方爭相表態。此外，國家版公立醫院藥品集中采購辦法正在緊鑼密鼓地修改完善，其內部的征求意見稿時不時也在媒體上露面。顯然，藥 品集中采購即將迎來一次大的調整。不過，歷次調整的經驗和教訓已證明，單一的制度變革，無法達到預期的效果。藥品采購改革的下一步，必須繞開這個怪圈。

　　政策的源頭
　　干了20多年藥品采購工作的劉征，現在有些困惑。他是東部某省藥品采購部門的工作人員，聊起現在的采購政策，卻顯得心里沒底。“低價藥、雙信封、質量分層、掛網采購……現在政策多，信息亂，說不好。”
　 　始于上世紀90年代的藥品集中采購，迄今已有20多年。從2000年開始，這項工作每隔四五年就會進行調整，起初是推行以地市為單位、醫療機構為采購主 體，委托中介機構的藥品集中招標采購。從2006年開始，逐步推行以政府為主導，以省為單位的網上藥品集中采購。自2010年以來，隨著基本藥物制度的建 立，基層基本藥物采購開始構建以“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”為特點的新機制。2014年，分類采購又被稱為政策熱點。
　　在不停的變動中也有不變的地方，從啟動藥品集中采購至今，糾正行業不正之風、打擊商業賄賂始終是這項政策的核心目標之一。
　 　中國藥學會醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖說，上世紀90年代初，原先以三級醫藥站為主的藥品供應體系逐漸解體，藥品生產、供應、銷售、價格管理放開， 醫藥企業數量激增，生產能力過剩，市場競爭激烈。另一方面，醫療服務體系也處在轉型中，公立醫院開始追求利潤，謀求擴張發展。在這個背景下，企業為搶占市 場采用各種手段促銷，“高定價、高回扣、大處方、大檢查”開始出現。加上此時職工勞保體系也在進行改革調整，保障能力削弱，群眾對醫療體系的不滿增加，醫 療糾紛也頻頻出現。為緩解社會矛盾，有關部門開始整頓藥品流通秩序。各地在治理醫藥購銷領域不正之風的過程中，開始思考和探索藥品集中采購，規范醫療機構 的藥品管理。
　　“所以說，藥品集中采購從建立之初就帶著多重任務。”宋瑞霖說。而這種頂層設計，給以后各方利益主體之間的糾葛埋下了伏筆。在此 后關于藥品采購的輿論大戰中，經常看到爭論各方都在表達自己的訴求：企業講市場經濟，政府講反腐糾風，醫院講臨床需求，看似熱鬧，其實說的不是一回事。
　　對此，劉征的感受更加直接。“前兩年紀檢部門慢慢淡出采購環節，但是現在又回來了。”他說，他所在的省又開始由縣（市）紀檢部門牽頭，組織對藥品二次議價。“雖說藥品采購政策不允許，但也不好說什么。”
　　量和價不掛鉤
　　由于承擔糾正行業不正之風的責任，藥品采購自然被相關部門認為需要加強控制。一些地方還將藥品采購改革作為推動醫療體系整體改革的抓手，進一步增強了這個環節的行政色彩。
　　而在醫藥行業看來，政府之手卻不是萬能的，過度干預并不能達到理想的效果。這其中最典型的表現，就是藥品采購的量價掛鉤問題。
　 　所謂量價掛鉤，是作為保證采購藥品價格的重要措施，通過編制采購計劃明確采購的具體劑型、規格和質量要求，明確采購數量，實現一次完成采購全過程，簽訂 購銷合同，并嚴格規定付款時間。這樣，藥品供應企業在投標前就能比較準確地計算供貨的數量及市場份額，便于計算成本并合理確定報價，充分發揮批量采購的優 勢。
　　不過，在目前公立醫院的藥品采購中，企業即使中標，但各家醫療機構并不和這些企業簽訂未來的用藥量。這次招標只意味著，這家企業有資格進入醫院，但究竟能不能在各家醫院賣得出去，賣多少，還需要企業對醫院、醫生逐一公關。
　　有專家告訴記者，這種招采分離、量價脫節的模式，背離了集中采購制度設計的初衷，反而會促使商業賄賂之風蔓延。這也被認為是現行的醫院藥品集中采購辦法最大的弊端。
　 　之所以出現這一局面，一方面和公立醫院的壟斷地位有關，企業與醫院進行價格談判、實現量價掛鉤有很大風險。即使藥企承諾了價格，醫院卻不兌現承諾中的采 購量，企業對此也毫無辦法。另一方面則是在招標采購中，招標主體和采購主體脫節，招而不采，采購方不愿履約，或是其承諾的采購總額與實際采購額之間相差懸 殊。
　　而在醫療機構看來，即使政府用行政手段推行量價掛鉤，也只是一廂情愿。一家三甲醫院的內科醫生說：“用什么藥、用多少量，是醫生這個職業 的天然權力，政府可以用強制性的行政權力剝奪醫院的藥品采購權，但是不可能剝奪醫生的處方權。如果政府確定的藥品品種和采購量不符合醫生的利益，在實際中 就很難得到執行。”
　　讓行政主管部門感到頭疼的是，在以藥補醫的體制下，哪怕最終做到量價掛鉤，也難以使藥品購銷環節中的商業賄賂行為得到根本性的解決。二次議價現象改頭換面，以返點返利、現金回扣、采購點單費等隱蔽形式悄然存在。
　　光靠“藥改”不管用
　　在很多專家看來，光靠集中采購和招標模式的改變，并不能解決當前藥價和藥費虛高的問題。
　 　中國人民大學宋華教授曾對集中招標采購制度從宏觀績效和微觀績效兩方面進行了實證研究。研究評價的結果是，微觀績效得到較好的實現，通過集中招投標，買 賣雙方對行業的需求信息和供給信息掌握的更加充分。但宏觀績效并沒有實現。所謂宏觀績效指的是降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等行為，集 中招標采購并沒有使這些行為減少。
　　國務院發展研究中心社會發展研究部副研究員王列軍在接受媒體采訪時表示，我國的藥品集中采購是在藥品生產流 通秩序混亂、醫療機構補償機制不合理的情況下開始實施的，再加上一些配套政策設計的問題，各方都希望藥品價格高，從而獲利更多，而不是降低采購價格。也正 因為如此，我國的藥品集中采購在一開始幾乎是強制推行的，也背負著規范醫療機構購藥行為、整頓藥品流通秩序、規范藥品價格、降低群眾醫藥費用等多重使命。 因此，我國的藥品集中采購從一開始就是在激勵機制不順的情況下推行的，這是最大的問題，也是至今沒有完全解決的問題。
　　“從2006年開始，以 省為單位招標限價的集中采購就已經開始異化。‘集中采購的目標就是降價’，這個命題本身就是錯誤的。”一位研究藥品流通政策的專家告訴記者，一個完整的藥 品流通供應鏈條，從生產企業到處方醫生，涉及生產、招標、流通、使用、公立醫院補償等，單靠一個集中采購平臺的改革，很難從根本上改變目前的現狀。醫改應 該著力把醫療體系的問題解決好，醫療體制理順了，藥品只是一個普通的商業交易品，自然會回歸到正常。在他看來，改革真正的難點，是如何正確處理藥品流通領 域權力與利益的再分配。而這也是問題的關鍵所在。
　　配套改革聯動至關重要
　　在宋瑞霖看來，目前的藥品集中采購制度，雖然有很多問題，但是目前還沒有找到比它更好的制度。
　 　實際上，按照世界衛生組織的說法，藥品采購的目標是以最低采購成本獲得足夠數量、滿足日常患者需要、費用效果比最好的基本藥品，選擇具有質量保障和及時 供貨能力的供應商，形成能夠有效管理和監督采購各方行為的藥品采購系統。一位參與藥品招標政策制定的專家表示，藥品招標最終還是應該回到最本質的目的，就 是以最小的成本獲取最好的藥品。而要做到這一點，外部配套改革的聯動至關重要。
　　王列軍表示，如果醫院的藥品變成其成本，而不再是賺錢的工具，醫院就會有動力采購性價比最好的藥品；如果藥品采購能完全實現量價掛鉤或單一貨源承諾，那么供應商也愿意以更低的價格供應藥品，這就實現了集中采購的初衷。
　　在藥品采購中的激勵機制理順后，藥品集中采購可以實現更加多元化，除了政府組織的集中采購外，也可以允許醫院自愿聯合組織集中采購，允許中介組織參與，更加促進藥品采購的專業化，政府做好監管即可。
　　“實際上，這是2001年藥品集中招標采購政策提出過甚至倡導的政策，但由于醫藥體制的其他制度導致激勵不兼容，沒有能夠推行下去。”王列軍說，當醫改對這些有問題的體制進行改革后，藥品集中采購背負的使命就不會這么多，政府的壓力也就不會那么大了。
　 　國家衛生計生委藥政司一位官員向記者透露，下一步，公立醫院藥品采購會加強與醫保支付方式和價格改革的聯動，發揮醫保、價格等政策杠桿作用，包括探索制 定醫保支付基準價格，鼓勵醫保經辦機構與醫療機構和藥品供應商進行價格談判，合理調整醫療服務價格等。“在推行公立醫院改革試點的城市，藥品集中采購將會 進行更多的探索。”