老百姓仍然覺得藥價太高 1996年，國家發(fā)改委的前身——國家計委已開始整頓藥品價格秩序。從那時至今，國家發(fā)改委(含當(dāng)年國家計委 )已下達了20次藥品降價令，降價涉及數(shù)百種藥品，降價金額達數(shù)百億元。但藥價高、看病貴這一久為公眾詬病的痼疾似乎并未有效緩解。更有甚者，許多列入降價令的藥品消失，而后改頭換面以高價位重現(xiàn)市場。 在第20次降價令出臺后不久，國家發(fā)改委價格司負責(zé)藥品價格的副司長周望軍接受本報專訪，詳析他們?nèi)绾卫斫饽壳暗默F(xiàn)象、如何看待政策效果，以及進一步會采取何種措施。 記者：進入醫(yī)保目錄的藥品是否都由發(fā)改委來定價？定價的依據(jù)是什么？ 周望軍：目前流通的上萬種藥品中，進入醫(yī)保目錄的藥品只有2400種左右，價格由國家發(fā)改委直接管理的約1700 種，由地方物價部門進行管理的約700種。 需要指出的是，現(xiàn)在管理的2400種藥品，并不是一開始就由政府定價。2000年以前，納入政府定價的品種只是少數(shù)臨床應(yīng)用較多的常用藥品，約200種。后來根據(jù)藥品管理法及《藥品管理法實施條例》的規(guī)定，列入基本醫(yī)療保險目錄的藥品由政府定價，政府定價的品種數(shù)量有所擴大。而列入保險目錄的藥品首先是通過臨床使用，證明行之有效的藥品，也就是說這些藥品在列入醫(yī)療保險目錄及納入政府管理價格之前，它已經(jīng)在市場上流通了較長時間，且已在市場上形成了自己的價格。這些價格許多確實存在虛高的成份。 現(xiàn)在發(fā)改委的主要工作，就是降低這些已經(jīng)在市場實際形成的虛高價格。當(dāng)然，對于一些臨床確實需要的廉價藥品，也要適當(dāng)提高價格。價格調(diào)整的基本原則是統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥。在努力降低價格、減輕群眾負擔(dān)的前提下，也要適當(dāng)考慮財政、醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的實際承受能力，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。 記者：那么發(fā)改委調(diào)整藥品價格的依據(jù)是什么？ 周望軍：按照價格法和藥品管理法的要求，我們制定價格的基本依據(jù)是社會平均成本，同時考慮市場供求等因素。為此，我們在調(diào)整價格前一般要做非常多的市場調(diào)查研究工作。包括了解藥品的實際出廠、批發(fā)價格和零售價格，醫(yī)院的招標采購價格等等。通過對這些價格數(shù)據(jù)的比較，確定一個相對合理的市場購銷價格做參考。這里，要了解和掌握藥廠的實際供貨價格和真實成本是個難點。 為了了解企業(yè)的真實成本，國家發(fā)展改革委會聘請有資質(zhì)的會計師事務(wù)所的注冊會計師，以及相關(guān)方面的技術(shù)專家組成調(diào)查組進駐藥廠，以獲取相對真實的信息。去年，國家發(fā)改委為此專門成立了藥品價格評審中心，進行市場價格調(diào)查和成本審核等工作，所需工作經(jīng)費由中央財政予以保障，不允許向企業(yè)收一分錢，以確保調(diào)查工作的客觀和公正。 記者：發(fā)改委的藥品降價是否會受到企業(yè)的影響、干預(yù)和游說？ 周望軍：從某種角度看，這是一個不斷溝通情況的過程。我們召開各種協(xié)調(diào)會，聽取相關(guān)方面的意見，找專家評審，矛盾突出的還要請專家進行論證。由于目前藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)嚴重，同種藥品多家生產(chǎn)，企業(yè)間規(guī)模、實力、品牌和信譽都不同，我們在降低藥品價格時，一般會取一個中間值，原則上不以最低價格為標準，以防止對生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)生過大影響，影響市場穩(wěn)定。我們認為，對藥品價格調(diào)整需要有一個過程，不可能一蹴而就。 記者：我們觀察到，最近幾個月，發(fā)改委相繼出臺了降低67種抗腫瘤藥品零售價格和制定青霉素等99種抗微生物藥品最高零售價格的通知，這兩次調(diào)整與以前的調(diào)整有什么不同？ 周望軍：以前降價主要是選擇患者反映最強烈的品種先來調(diào)。但降完之后，有時會發(fā)現(xiàn)降價藥在臨床上使用大幅減少，一些醫(yī)院選擇了其它的替代品種。所以，我們改變對策，選擇按照藥品大的治療類別降價。比如說，這兩次我們就專門降抗生素類、抗腫瘤類藥，將政府定價范圍內(nèi)的這類藥品一起調(diào)整，減少替代，也在某種程度上為企業(yè)創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境。當(dāng)然，也許這樣之后還會產(chǎn)生其他問題，我們再不斷改進工作。監(jiān)管與反監(jiān)管是同時并存的。 今年，我們準備把這2400種政府定價的藥全部梳理一遍，爭取重新調(diào)整一次。這次調(diào)整主要以降價為主，現(xiàn)在已經(jīng)完成了兩批，今后會陸續(xù)出臺其他品種的調(diào)價方案。當(dāng)然，如果某種藥價格確實太低，企業(yè)不愿意生產(chǎn)，而老百姓反映又很好，臨床確實需要，我們也會往上調(diào)，否則這些好藥就消失了。 今后，我們準備每兩年就對政府定價范圍內(nèi)的藥品進行一次價格調(diào)整。對實行市場調(diào)節(jié)價的藥品，我們也準備進行適度干預(yù)。對于企業(yè)定價中虛高空間大的，或藥價出現(xiàn)明顯漲幅的，我們首先就會要求企業(yè)進行解釋。解釋不清楚、不合理，就會要求其調(diào)整價格或不允許它漲價，也可以采取向社會公開信息的方式，發(fā)動社會各方面力量進行監(jiān)督和制約。 記者：但是事實上，降價的藥改頭換面，重新以高價位出現(xiàn)在市場上。 周望軍：這方面我們也在加強管理。去年，我們實行了藥品差比價規(guī)則，對同一種藥品不同劑型、規(guī)格和包裝之間的比價關(guān)系，做出了明確的規(guī)定。這在很大程度上抑制了變相漲價的行為。下一步，國家藥監(jiān)局也將采取措施，通過提高市場準入標準等，抑制換湯不換藥的“新藥”上市。我們也在和國家藥監(jiān)局協(xié)商，擬將新藥審批和價格核定進行聯(lián)動，通過共同努力，切實改變這種現(xiàn)象。 記者：到目前為止，發(fā)改委已經(jīng)針對藥品虛高定價的問題，已經(jīng)采取了20次的降價措施。您如何評價這一系列措施的實際作用？ 周望軍：盡管許多藥品價格仍然虛高，但從價格變動趨勢看，許多藥品價格是下降的，這是沒有疑義的。因為政府定價是以降為主，目前推行的藥品招標采購也不會允許藥品價格上漲。但是這并不能等于患者醫(yī)藥費用負擔(dān)就減輕了。有人認為把藥價降下來就可以降低醫(yī)藥費用，實際上，影響費用負擔(dān)有許多因素，比如臨床用藥的結(jié)構(gòu)問題、用藥數(shù)量問題等等。發(fā)改委降低藥品價格的措施，只能是對緩解患者看病貴的難題有一定的作用，但并不能根治這個問題。 大家現(xiàn)在都非常關(guān)心藥價，一方面是因為藥品價格表面看確實高，另一方面是因為價格比較直觀，人人都能看得到、摸得著。我個人覺得醫(yī)比藥更重要。醫(yī)好比槍，藥好比子彈，沒有槍，子彈也就無用武之地了。藥價之所以居高不下，關(guān)鍵在于現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。藥品價格越高越好賣，原因也在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制。以藥養(yǎng)醫(yī)等體制性和機制性問題不改，所有治標之策都會消于無形。 醫(yī)院愿意賣高價藥，醫(yī)生愿意開大處方、開貴重藥，這些行為之所以存在，也是現(xiàn)行體制和機制決定的。由于目前我國公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入不足，財政補助資金不足以支付公立醫(yī)院退休人員的工資，醫(yī)院發(fā)展和運轉(zhuǎn)資金基本靠醫(yī)療服務(wù)收費和賣藥收益，在醫(yī)療服務(wù)價格不能較大幅度提高的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)等問題就越發(fā)嚴重。 允許公立醫(yī)院通過“加價”賣藥獲取一部分補償，這個政策是上個世紀50年代就出臺的。但是當(dāng)時是在嚴格的計劃經(jīng)濟體制下，生產(chǎn)、流通、消費各個環(huán)節(jié)都被嚴格計劃和控制，所以沒有現(xiàn)在的回扣現(xiàn)象。但是在發(fā)展市場經(jīng)濟過程中，醫(yī)院逐步成了“創(chuàng)收”的主體，搞科室承包，把開藥、檢查等收入與醫(yī)生收入掛鉤。這是現(xiàn)在存在回扣和紅包的基礎(chǔ)。這也從中反映出另外一個問題，就是醫(yī)務(wù)人員付出的腦力和體力勞動與他所得回報不匹配、不相稱。醫(yī)生收入分配和激勵機制、以藥養(yǎng)醫(yī)機制不改變，回扣問題就無法得到根本解決。 古話說：皮之不存，毛將焉附。藥價高就是那個“毛”，而以藥養(yǎng)醫(yī)的體制才是“皮”。只有改革這個體制，藥價高的問題才能根本解決。我們現(xiàn)在的工作就好比剃胡子，沒有消除長胡子的機理，胡子就總是在長。所以藥品價格管理只是緩解群眾看病貴的一個方面。實際上，當(dāng)前藥價中有些確實是流通環(huán)節(jié)的不合理費用，要壓下來。但從全局看，藥品價格中大部分空間還是在承擔(dān)補償醫(yī)院運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需要的費用。大幅度降低藥品價格后，為了維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)，就要相應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，或者增加政府財政投入，但財政資金也是納稅人的錢，是從群眾中來的。因此，這是個結(jié)構(gòu)調(diào)整問題，總費用不會減少多少。但是，補償結(jié)構(gòu)和補償機制理順了，有利于規(guī)范各方行為，有利于合理用藥，有利于市場真正競爭。 最后說說看病貴。群眾都反映目前看病貴，其實無論從總費用還是從人均醫(yī)藥費用負擔(dān)的絕對額看，我們在世界上排位是比較靠后的，為什么我們對看病貴反映這么強烈呢？我個人認為，一個關(guān)鍵問題是我們現(xiàn)在的社會保障體系不健全，個人承擔(dān)醫(yī)藥費用比例過大。隨著醫(yī)療技術(shù)進步、大量新技術(shù)、新藥物用于臨床，過去不能治療的疾病能夠治療了，人的預(yù)期壽命延長了，生活質(zhì)量提高了，醫(yī)藥方面費用支出必然是增長的。而疾病風(fēng)險及其所伴隨的治療費用，又是個體無法完全承擔(dān)的。世界各國都是通過健全保險體系或完善衛(wèi)生福利政策，來保證居民人人享有基本醫(yī)療保障。 保險干什么？就是要通過集體力量化解風(fēng)險，實現(xiàn)社會共濟。現(xiàn)在人們買車都會買保險，如果沒有車輛保險，都由買車個人掏錢修車，我看人們對修車貴也會反映強烈。醫(yī)療方面也是這個道理。目前我國農(nóng)村居民中有79.1％人、城鎮(zhèn)人口有44.8％的人沒有任何醫(yī)療保障，看病吃藥全部是自費的。即使參加醫(yī)療保險的人，受保險基金過小等因素影響，個人也要承擔(dān)相當(dāng)比例的費用。在這種情況下，即使醫(yī)藥費用不增長、甚至能夠降低一部分，個人仍然無力承擔(dān)。 因此，解決群眾看病貴的問題是一個系統(tǒng)工程，需要各方面齊抓共管，標本兼治，重在治本，光靠降低藥價是遠遠不夠的。盡管藥品價格監(jiān)管也存在許多需要改進的地方，但這種手段畢竟只是治標的一個環(huán)節(jié)，要治本還得靠加大政府投入，健全社會醫(yī)療保障體系，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。