作為分級診療制度建立的關鍵，家庭醫生成為今年全國兩會的重點關注領域。數據顯示，截至2017年11月底，全國家庭醫生簽約服務覆蓋5億人，全人群簽約率達35%。從數量上看家庭醫生簽約率較高，但實際上存在“簽而不約”、“為簽而簽”等現象。分析認為，在全科醫生數量不足的情況下，簽約人數較多，很容易出現“簽而不約”現象。另外，薪酬水平和升職空間等因素也影響全科醫生的就職積極性。

簽而不約

簽約家庭醫生成為我國分級醫療體系中不可或缺的環節。家庭醫生又名全科大夫，主要提供家庭醫療保健服務、個性化預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，為患者解決日常健康問題和保健需求。

與前幾年簽約數量較少不同，目前家庭醫生的簽約人數已經有了較大改變。2017年12月，國家衛計委基層司有關負責人表示，自2017年5月起，各地通過國家專門信息系統報送家庭醫生簽約服務進展數據，以縣（市、區）為單位進行填報，省級進行匯總，報送到國家衛計委。截至2017年12月，一般人群簽約率、重點人群簽約率分別完成了30%、60%的醫改工作目標。

就北京地區而言，在2017年9月舉辦的京臺科技論壇基層衛生分論壇上，北京市社區衛生協會理事張向東在接受北京商報記者采訪時表示，北京市 16個區的335家社區衛生服務中心及 1600多家社區衛生服務站實施家庭醫生簽約服務模式，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。在居民簽約方面，全市目前累計簽約居民為766萬人，其中，重點人群簽約率達到75%。

不過，在簽約率上升的同時，家庭醫生卻面臨“簽而不約”的問題，不管是居民還是醫生，積極性都不高。3月12日上午10點，北京市朝陽區小黃莊社區衛生服務中心的全科醫生辦公室內有兩名醫生坐診，當記者咨詢家庭醫生簽約具體情況時，一位醫生指向墻上貼有的海報稱，“你先自己看看，有需要的項目我可以幫你辦理。”記者咨詢海報中提到的健康管理項目時，該醫生表示，健康管理項目就是幫助65歲以上的老年人量血壓、測血糖、平衡心肺。“簽約家庭醫生就意味著你的檔案歸我們管理，自己到社區服務中心看病，我們每天都忙不過來，不可能會記住照顧到每一個簽約的用戶。”另一名醫生說道。

事實上，家庭醫生“簽而不約”現象在全國范圍內多有發生。2017年11月30日，安徽省六安市霍邱縣衛計委在官網公布，在范橋鎮萬前村進行的家庭醫生簽約隨機抽查過程中發現，7位貧困戶中，有2戶不認識簽約醫生，貧困戶家中看不到簽約協議。

全國人大代表、浙江省腫瘤醫院副院長葛明華表示，基層醫療機構工作量繁重，公共衛生、門急診、健康管理、各類咨詢等任務龐雜。很多地方一名全科醫生及團隊(基本一名護士和一名公共衛生人員)平均簽約居民近1000名，全年幾無休息日的情況較普遍。

醫資短缺

薪酬水平較低等因素導致全科醫生缺口大是影響家庭醫生發展的關鍵因素。北京商報記者此前從方莊社區衛生服務中心了解到，方莊社區一線全科醫生人數僅為20人左右。一位不愿具名的業內人士向北京商報記者表示，待遇差是全科醫生數量少的主要原因。“待遇比較差導致很多人都不愿意當全科醫生，甚至有些醫生因為待遇較低選擇調走，這樣一來全科醫生數量反而減少。”

全國人大代表、廣平縣愛心敬老院院長劉貴芳建議，應盡快建立適合基層醫療衛生特點的全科醫生培養制度，對現有的基層醫生進行轉崗培訓的同時建立一套行之有效的長效培訓機制，真正提高服務能力。另外，充分利用城市醫院優質人才資源，通過政策引導，支持有職稱的臨床醫師或符合條件的退休臨床醫師，下沉到基層長期服務。

事實上，有關全科醫生薪酬較低等問題已經引起社會關注。2016年5月，國務院醫改辦等7部委聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》提出，要“在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜”。

另外，居民對家庭醫生的認知改變也對家庭醫生落地起到重要作用。家庭醫生不是去居民家里看病，而是國家提供給居民的一項公共衛生產品，為居民提供基本服務的同時節省費用。家庭醫生的作用是為居民提供健康規劃，居民與家庭醫生多次接觸后，家庭醫生了解簽約居民身體狀況，為慢性病、常見病等患者提供基礎治療，為需要去三甲醫院治療的患者給予就醫意見。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡表示，中國的家庭醫生和國外的家庭醫生并不是一個概念，中國的家庭醫生更多地是承擔公共衛生服務，從衛計委對家庭醫生內涵的表述來看，健康教育、健康管理和健康咨詢是主要內容，具體的問診只是家庭醫生的一小部分。北京市衛計委原巡視員郭積勇曾表示，家庭醫生式服務團隊目前只對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務，這與國外的私人醫生間存在著根本不同。

資本激活

家庭醫生在簽約人數達到一定量的同時開始面臨新的問題。全國人大代表、奧克斯集團董事長鄭堅江在接受媒體采訪時表示，目前，全國簽約人數已完成任務目標，但實施效果很不理想，只看指標不看質量，“被簽約”、“為簽而簽”’、“簽而不約”等形式簽約現象普遍存在。在鄭堅江看來，雖然國家部委、各省市都先后印發關于推進家庭醫生簽約服務制度的指導意見或實施方案，但規定都較為籠統和粗糙，操作性不強，各地方出臺的一些具體實施辦法也并沒有落到實處。

針對目前家庭醫生簽約面臨的問題，鄭堅江建議，試點家庭醫生簽約服務市場化，考慮獨立醫生、私人診所、民營醫院等社會資本進入，以市場競爭機制激活家庭醫生動力；并實行家庭醫生注冊定期更換制，由居民自己選擇簽約醫生，倒逼服務供方“簽而必約”。

事實上，目前已經有資本進入家庭醫生領域進行市場化操作。公開資料顯示，成都正廣興家庭醫生醫院管理集團主要從事家庭醫生服務，目前在全國擁有綜合門診部、社區衛生服務中心、家庭醫生服務中心等多個醫療衛生服務機構。

成都正廣興家庭醫生醫院管理集團CEO胡冰在接受記者采訪時表示，根據目前國家全科醫生數量還遠遠覆蓋不了全國居民家庭醫生服務的需求。公立社區衛生服務中心是國家保基本、提供均等化服務的機構，無論從編制上或支付機制上面臨很多限制，現有的社區全科醫生人力提供基礎的醫療或公衛服務尚嫌不足。而家庭醫生面對的是包括企業白領等不同階層的人群，不同人群對家庭醫生的健康管理需求也不一樣，提供最基礎的服務滿足不了這部分人群的需求，他們需要更高層次更多元化的服務，這也就是造成“簽而不約”的原因之一。“資本的進入，市場化的運作能夠給用戶提供更多元化的服務，滿足不同群體的需求，從而讓居民用戶體會到家庭醫生帶來的幫助；此外，在全科醫生團隊人力培訓方面也能夠更接地氣，貼近市場需求，學以致用。”