一石激起千層浪。 因為一個“英德美混合”的醫改新方案的披露，轉型期中國最為敏感的話題之一--醫療衛生改革，再次在國內引發巨大的輿論風潮。 社會各階層的激烈爭議，各個權力部門的復雜博弈，使得醫改的方向和路徑選擇如霧中廬山，撲朔迷離，神秘莫測。 而與此相關的觀點就尤為引人注目，在近日京城頻繁舉行的各種醫改論壇上，他們往往成為主辦方的坐上賓。 北京師范大學社會發展與公共政策研究所研究員顧昕就是這些人當中的一個。 早年留學荷蘭的顧昕，享受過類似中國事業單位的社會保險模式，即德國模式，在哈佛大學做博士后時，體驗了以商業保險為核心的美國模式，也曾經在英國短期工作，對各種醫療體制的模式均有所研究，也有切身的體會。這種閱歷為他思考中國的醫改之路提供了更廣闊的視野。 “其實只需要很小的成本，政府就可以實現全民醫保?！鳖欔繉χ袊t改很有信心。 英德美混合體 記者：中國的醫改被認為“基本不成功”，所以現在在制訂新的醫改方案，您認為原來的醫改是不是存在方向性的問題？ 顧昕：關鍵要看怎么理解。大家都認為原來的改革存在問題。醫療服務提供方問題很多，媒體的注意力也主要集中在這個方面。但我以為那不是問題的主要方面，而只是問題的展現。問題背后的原因是我們醫療保障體系不發達，造成好多人沒有醫保，如果有醫保也就不存在什么白衣天使黑心不黑心的問題了。 記者：這幾天媒體議論的醫改新方案據說是英國、德國、美國模式的混合體，這是怎么回事？ 顧昕：英國模式指只要生病，不管什么病，大病小病全都由政府買單，你只要出一點錢，比如出掛號費就可以了。這種模式在中國有些部門也存在，比如事業單位人員包括我，看病只掏20%，其它80%是由公費醫療來承擔的。這個模式如果是覆蓋全民，那就是英國模式。現在香港就是采用這種模式，包括馬來西亞、斯里蘭卡，一些比咱們窮得多的地方也是這樣做的。 記者：這幾天報道出來的醫改新方案是準備搞基礎醫保，基本醫療由政府免費提供，這是英國模式嗎？ 顧昕：目前提出的方案主張基本醫療要由國家來出資、免費，但是大病，非基礎部分，不是政府出錢免費，所以說應該是公費醫療的一個“基本版”，或者說是縮小版。 西方醫保體系分三種，第一種就是英國模式，就是公費醫療，醫療費用由政府埋單，錢來自稅收。第二叫做社會保險模式，簡稱德國模式，就是跟我們國家城市職工醫保一模一樣。還有就是美國的商業保險模式。 現在醫改新方案的設計是混合三層模式，第一層比如說你說英國模式縮小版，第二層采取社會保險。第三層是美國模式。美國模式管的是特大的病，也就是發病概率小、但是花費特高，永遠治不好也死不了的病。那種病最討厭，比如說糖尿病、腎衰竭什么的，老得花錢。 所以現在的設計是，一個英國的身子，加上一個德國的軀干，最后安上一個美國的腦袋，大概就這意思。 國際上沒有小病大病的分法 　　記者：新方案說基本醫療免費，什么是基本醫療呢？ 　　顧昕：關鍵就在這兒，現在提出要基本醫療保障，但是基本醫療這四個字是在醫學上沒有定義的，醫學上不清楚什么叫基本醫療，在醫療政策上也含含糊糊沒有一個明確的定義和邊界。什么病是基本的，什么病是不基本的，現在提出基本醫療的全民保障，什么意思？不清楚，關鍵在這兒。比如你得了一個感冒，可能是小病，但萬一感冒的后面有一個深層的病呢？ 　　記者：這與2000年世衛組織提出的初級衛生保健有關嗎？ 顧昕：世衛組織定了2000年人人享受初級衛生保健的目標，中國也簽了字。初級衛生保健沒有操作化的定義。在很多發展中國家推行這么多年，有些成功，有些沒有獲得多大成功。 比如在印度，也實行類似我們要搞的基本醫療免費，也就是人們在公立醫療機構看病，就免費了。這表面上來說是實現了基本醫療全民保障。但是，印度的老百姓治病看病的錢，大約70%跑到私立醫院那兒。就是說盡管國家是免費的，但是印度人看病還是要花自己錢，因為公立醫院的服務實在太差了。 　　記者：那么國際上有沒有說保小病，不保大病，有大小之分這個定義？ 顧昕：沒有這樣的定義。國際上沒有小病大病的說法，花費大到什么程度才算是大病，哪些病就是小病，這是沒有定義的。 不要搞什么基本醫療清單 　　記者：如果是這樣，那么是不是需要有一個基本醫療的名錄，比如什么病、什么藥屬于基本醫療，搞出一個名單出來？ 顧昕：如果按新醫改方案，估計是需要列出一個基本服務的清單，基本藥品的清單，還有基本病種的清單。在這個清單之內的就免費，除了這個以外就不免費。但是，這是很難操作的，比如非典的教訓。當初人們不知道有非典這種病，因此顯然不會在清單之內。這樣，一碰到某種不明原因的病，如果不在清單之內，碰巧又是傳染病，那么我們就會讓非典的危機重演。因此，千萬不要搞什么清單。 　　記者：如果按照基本醫療免費的設計模式運作，你認為會出現什么問題嗎？ 顧昕：首先的問題是基本醫療服務的服務質量問題，不給你好好看病。你可以想象，一個國家辦的官僚機構，國家出全資，什么都是國家支付，醫生們旱澇保收，恐怕他們的工資還得漲上去，否則工資低了他們就要往民營醫院跳槽。這就跟一些事業單位的人一樣，在單位不好好干活，紛紛跳槽，或者在外面兼職撈外快一樣。 第二個就是，如果按這個設計的模式操作，現在已有的醫療制度好的部分可能要毀掉。比如現在一些地區正在實施的管大病的新型農村合作醫療。如按醫改新方案，等于跟農民說，小病免費了。我估計很多農民會賭一把，不要“參合”了。因為得大病的概率要比小病低。結果是，相當一部分農民住院問題還是沒有解決。最后真的住院了的話，就要因病致貧。 在現有模式上擴展一下就行 　　記者：那么我們原來的那種公費醫療模式，就是六七十年代的那種，還可以恢復嗎？ 顧昕：當初計劃體制收不收費無所謂，首先你住院醫院就沒收多少錢，一天大概也就一毛錢。說是管大病，等于沒管，住院不交錢，或者錢很少，沒錢也可以接著住，那時的醫生也不需要多收錢，當時知識分子腦體倒掛，腦力勞動不值錢。那種模式在當時能運轉起來，這是跟當時的政治經濟體制有關，當時那種合作醫療可以，一個是因為有準強制性，另一個是當時的醫療服務價格實在太低?，F在這兩個條件沒了，你再想恢復當時的那種模式已經不可能。 　　記者：那么您認為中國醫改的方向應當是什么？ 顧昕：方向就是全民醫保。我所主張的就是一個大的醫保體系，就是現在人們正在參加的醫療保險模式擴展一下就行了。擴展到所有人，比方說你有孩子，我現在告訴你，有權買雙份你愿不愿意選，沒孩子就不選，我相信大多數人愿意選。 如果有父母，父母有權選三份選四份，父母有的有工作，他們也有這樣的醫保，你就沒有必要替他選。 所以現在的模式稍微改一下就行了。比如我認為，農民新型合作醫療小病和大病都應該管，現在是“參合”農民自己出十塊錢只管大病，假如交二十塊錢就什么都管了，我想就能更好地吸引農民參加。實施一段時間后，到一定階段就可以轉化為社會醫療保險。 這樣做也能夠有效地整合現有的醫療資源，節約改革成本。比如現在勞動和社會保障部有醫保機構和中心，衛生部有新型合作醫療服務體系，這些設備和人員都可以有效利用起來，沒有必要另建一套。所以說其實只需要很小的成本，就可以實現全民醫保。