在全民大討論的表象下，各部門主導(dǎo)的醫(yī)改方案卻在低調(diào)中內(nèi)部爭論。何去何從，何取何舍，與此切身相關(guān)的民眾，似乎難以置喙，只能在官員們的偶爾放話中聽風(fēng)辨形 “兩層構(gòu)架，雙重保障”，12月4日，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組例會上，提出了一項足以牽動醫(yī)改全局的具體方案，對社區(qū)醫(yī)院建設(shè)首次做出了規(guī)劃。 這也是多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立3個月以來，提出的首個具有實質(zhì)性意義的操作方案。 在這項方案中，政府將為城市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)埋單(幾乎為100%)。城市居民憑居民身份證即可到社區(qū)醫(yī)院享受幾乎免費的醫(yī)療服務(wù)，政府的總投資估算為2690億元人民幣。 這樣，社區(qū)醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，大醫(yī)院提供大病治療，前者免費，后者社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合，歸納起來就是“兩層構(gòu)架，雙重保障”。 1998年來，大病統(tǒng)籌由勞動和社會保障部掌管，而此番新增的社區(qū)服務(wù)管理機構(gòu)為衛(wèi)生部。在該項具體方案出臺的前后，兩個醫(yī)改核心部委方案在如何實施上展開了內(nèi)部論戰(zhàn)。 今年6月，中央正式批復(fù)成立多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組；9月，該小組由發(fā)改委、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部等11個部委聯(lián)合成立，發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強任雙組長。在醫(yī)改大討論一年之后，正式轉(zhuǎn)入決策軌道。 隨即，上述4個醫(yī)改核心部委分別向醫(yī)改協(xié)調(diào)小組遞交了各自的醫(yī)改報告，“其操作方式雷同，先談成績再談不足，歸納總結(jié)多，未來方案少，在組內(nèi)受到不少批評”，某部的一位官員向本刊如此評價。 期間，中央十六屆六中全會出臺《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》,提出建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，為2010年實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)添磚加瓦。十余天后，中共中央總書記胡錦濤在政治局第35次集體學(xué)習(xí)(醫(yī)改專項學(xué)習(xí))時，重申了六中全會的決定，正式確立了政府主導(dǎo)醫(yī)改的方向。 但在執(zhí)行層面，各部委的領(lǐng)會卻不盡相同，由此產(chǎn)生了不同的方案及爭論。這些方案和爭論，迄今多數(shù)被保密于內(nèi)部。 全民一致還是雙軌制 醫(yī)改小組成立之初，并非協(xié)調(diào)小組成員的衛(wèi)生部原副部長殷大奎就掀起了一場不大不小的討論。 2006年9月，殷大奎在中歐國際工商學(xué)院健康產(chǎn)業(yè)論壇上稱，中國政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。目前,全國衛(wèi)生總費用約為7000億元/年,占GDP的5.6%。其中,政府投入占衛(wèi)生總費用的17%，約1190億元，如果80%——也就是952億元用在以850萬黨政干部為主的群體身上，那么其他13億人分享的只有其余的20%——238億。 事后，衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長、現(xiàn)《醫(yī)院報》總編輯于宗河,《醫(yī)院報》常務(wù)副社長趙淳在接受本刊采訪時，對殷大奎的講話給出了具體的詮釋。 在于宗河看來，衛(wèi)生總費用可以根據(jù)籌資方式的不同分為大鍋和小灶,政府投入的這17%，顯然屬于理論上人人均等的大鍋范疇，但實際上分配并不均衡合理。 要解決少數(shù)人占用多數(shù)國家醫(yī)療投入的問題，他提出的一項具體改進方案是，假設(shè)某位官員因大病花費60萬，“大鍋”里按照上限標(biāo)準(zhǔn)報銷10萬，其余需要向滿足個性化需求的“小灶”中尋，其中，個人商業(yè)保險報銷20萬，國家特殊人才報銷20萬，個人負(fù)擔(dān)10萬。如果個人無法承受，政府救濟將補足剩余10萬中的絕大部分。 于宗河一再強調(diào)，他們的這一方案并沒有侵害既得利益，“但邏輯關(guān)系卻理順了,大鍋和小灶分清楚了”。 這一方案在醫(yī)改協(xié)調(diào)小組例會上曾被提及,但殷大奎對此并不樂觀。他對本刊說：“方方面面的阻力很大。” 按照來自勞動和社會保障部的一位醫(yī)改小組成員的說法，社保部門“保大病”，是850萬群體的醫(yī)保代言人，殷大奎和于宗河的方案直接觸動了這一部分利益——衛(wèi)生部與勞動和社會保障部之間的這一分歧，實際上是全民醫(yī)保與雙軌制醫(yī)保的博弈。 公共衛(wèi)生專家、武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授王保真告訴本刊，目前，全國各地的公務(wù)員以及中央事業(yè)單位、中央企業(yè)人員基本上都沒有按照相關(guān)規(guī)定參加當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保，其根本性的原因還是在于利益。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶占個人工資總額的2%，而公務(wù)員群體公費醫(yī)療實際費用比重占到了工資總額的40%，“公務(wù)員當(dāng)然不肯放棄這項權(quán)利”。