健康是人類追求的永恒目標(biāo)，也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的目的。健康作為基本人權(quán)已寫入《世界衛(wèi)生組織憲章》和《經(jīng)濟(jì)、社會、文化權(quán)利國際公約》中。2000年聯(lián)合國為籌備千年首腦峰會所作的全球民意調(diào)查顯示，健康問題排在世界各國民眾最關(guān)注問題的首位。能否有效地保障國民的健康，國家的醫(yī)療服務(wù)體制建設(shè)起著決定性作用。因此，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，都在探索、研究建立適合本國國情、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和民眾需求的國家醫(yī)療服務(wù)體制和運行機(jī)制。中國是一個發(fā)展中的社會主義大國。我們要在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下，通過總結(jié)20多年來醫(yī)療衛(wèi)生改革的實踐，探索新時期醫(yī)患雙方的特點、各自的需求及行醫(yī)、就醫(yī)規(guī)律，將醫(yī)療服務(wù)改革進(jìn)一步引向深入。 我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)展及當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn) 自上世紀(jì)80年代初開始，我國政府為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革相繼制訂了一系列政策措施，主要包括：鼓勵社會力量興辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展活力，實行靈活的收支分配政策等。90年代初，國家開始探索建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度。1996年，黨中央、國務(wù)院召開新中國成立以來的第一次全國衛(wèi)生大會，做出《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確了衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，并提出了新時期衛(wèi)生工作的方針，要求衛(wèi)生工作必須堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。2002年，黨中央、國務(wù)院又做出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求堅持以農(nóng)村為重點，加快農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2003年抗擊非典后，國務(wù)院高度重視公共衛(wèi)生體系建設(shè)，要求加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點和發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。 經(jīng)過這一階段的改革，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，重大傳染病控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制建設(shè)取得明顯進(jìn)展；醫(yī)療衛(wèi)生資源增加，服務(wù)設(shè)施條件明顯改善，與1980年相比，我國目前衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)量有了大幅度增加，人均擁有量已處于發(fā)展中國家的前列；醫(yī)療保障制度建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，截至2006年6月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋人口已達(dá)1.5億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋人口超過4億；國民健康素質(zhì)總體水平居于發(fā)展中國家前列，部分地區(qū)和城市已達(dá)到或接近發(fā)達(dá)國家水平。 在取得成績的同時，還要看到我國醫(yī)療服務(wù)在管理體制、運行機(jī)制及服務(wù)質(zhì)量等方面依然存在不少問題，主要是：社會醫(yī)療保障制度不健全，覆蓋人口少，許多農(nóng)民、進(jìn)城務(wù)工人員和城鎮(zhèn)無固定職業(yè)的居民、少年兒童尚無任何形式的醫(yī)療保險；公共投入不足，資源分布不均；醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制機(jī)制不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求；衛(wèi)生行政管理職能分散，權(quán)責(zé)不清，效率低下，重審批、輕服務(wù)，重行業(yè)發(fā)展、輕質(zhì)量監(jiān)管；“以藥補(bǔ)醫(yī)”的經(jīng)營運作政策，在市場經(jīng)濟(jì)條件下已顯示出嚴(yán)重的弊端；作為特殊商品的藥品的生產(chǎn)和流通完全按市場化運作，追求利潤最大化，與醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公益性嚴(yán)重背離；群眾“看病難、看病貴”問題突出，已成為當(dāng)今社會的一大熱點；衛(wèi)生法制建設(shè)不完善，導(dǎo)致管理混亂，資源短缺和大量浪費的情況并存。 新時期醫(yī)患特點及就醫(yī)、行醫(yī)規(guī)律 要在醫(yī)療衛(wèi)生管理工作中實現(xiàn)“以人為本”，首先必須了解“人”。在醫(yī)療服務(wù)中，“人”應(yīng)被分為兩個方面，即“需方”——患者，“供方”——醫(yī)務(wù)人員。這是特點和需求完全不同的兩個群體。 患者希望就醫(yī)方便、便宜，質(zhì)量有保證。其中的重病患者心理負(fù)擔(dān)重，求醫(yī)心切且期望值較高，但由于缺乏醫(yī)藥衛(wèi)生常識，往往易受到誤導(dǎo)。在就醫(yī)方面的規(guī)律是，多數(shù)患者就近看病，經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者則尋求質(zhì)量最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 我國以往很少有專門針對醫(yī)務(wù)人員特點進(jìn)行的較大樣本的調(diào)查研究。最近，我們在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的六個省市中開展問卷調(diào)查，還專門召開了有城市大醫(yī)院、社區(qū)以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參加的座談會。問卷調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)總體是比較好的。現(xiàn)階段，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)呈現(xiàn)“四高”特征，即“高技術(shù)、高壓力、高風(fēng)險、高負(fù)擔(dān)”。感覺工作壓力大的醫(yī)務(wù)人員占79.06%，風(fēng)險大的占90.22%，工作中經(jīng)常出現(xiàn)消極情緒的占23.09%。這些問題應(yīng)引起衛(wèi)生行政管理者的高度重視。醫(yī)務(wù)人員的需求主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是強(qiáng)調(diào)自我實現(xiàn)，94.31%的人把發(fā)揮自身業(yè)務(wù)專長作為第一需求；二是希望繁重的勞動付出能獲得相應(yīng)的收入，83.50%的人認(rèn)為收入應(yīng)高于社會平均水平；三是注重工作學(xué)習(xí)環(huán)境，65.71%的受調(diào)查者盼望自己的工作學(xué)習(xí)環(huán)境有較大幅度的改善。 在市場經(jīng)濟(jì)條件下，從某種意義上講，醫(yī)務(wù)人員是自由職業(yè)者，其行醫(yī)規(guī)律具有“個人、合伙或公司化”以及流動性強(qiáng)的特點。醫(yī)務(wù)人員可以自行開業(yè)，聯(lián)合開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或受雇于大型醫(yī)院；一些人還可以分時段在多個地點執(zhí)業(yè)。世界上大多數(shù)國家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以民辦為主，美、法、德、日的民辦醫(yī)院分別占76%、76%、63%和80%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如診所的民辦比例更高，如日本占94%。我們需要更新的觀念是，民辦醫(yī)院不一定都是營利性醫(yī)院。在其他國家，許多民辦醫(yī)院都是非營利性的公益性醫(yī)院。如美國、德國，民辦非營利性醫(yī)院分別占全部醫(yī)院的51.7%和41%。一個需要確立的新觀念是，政府“從非政府部門或私人部門可以通過一定的方式得到有效的和相對高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并可以更多地惠及到貧困人口”（出自世界銀行政策研究報告《明智的支出——為窮人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》）。一些國際醫(yī)療衛(wèi)生組織通過總結(jié)柬埔寨、孟加拉國等10個發(fā)展中國家的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，政府向非政府組織購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，“是擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，提高服務(wù)質(zhì)量的一項有效方式”。世界上大多數(shù)國家，包括發(fā)展中國家在內(nèi)，醫(yī)生一般都和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工作合約；社區(qū)醫(yī)生與居民家庭簽署服務(wù)協(xié)議，政府按協(xié)議數(shù)量向其購買服務(wù)。掌握這些行醫(yī)特點和規(guī)律，有助于制定相應(yīng)的管理原則和制度。 在醫(yī)療服務(wù)管理工作中，必須研究醫(yī)患關(guān)系。現(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)以下特點： 1.在市場經(jīng)濟(jì)條件下，正當(dāng)?shù)尼t(yī)患之間的委托關(guān)系易受其他因素的影響而轉(zhuǎn)化為買賣服務(wù)關(guān)系，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)患糾紛增多。此次調(diào)查顯示，有9.64%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是買賣服務(wù)關(guān)系，這是一種值得高度重視的傾向。2.信息不對稱是影響醫(yī)患關(guān)系的基本因素之一。患者屬弱勢一方，這就要求醫(yī)務(wù)人員有較高的道德水準(zhǔn)。此次調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員自身認(rèn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差的占8.95%，說明已有部分醫(yī)務(wù)人員的作風(fēng)和行為背離了行業(yè)執(zhí)業(yè)原則，需盡快予以治理整頓。3.受經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌時期社會誠信體系不健全的影響，患者易產(chǎn)生對醫(yī)務(wù)人員的不信任感。4.當(dāng)前醫(yī)療行為的特點是技術(shù)難度高、個體差異大、診療效果的不確定性突出。因此，需醫(yī)患雙方相互鼓勵，共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。 關(guān)于我國醫(yī)療服務(wù)改革的思考 一、改革的原則 1.醫(yī)患、供需之間應(yīng)以患者、需方為本。在醫(yī)療服務(wù)中，一切工作安排均應(yīng)“以病人為中心”，大到診療方案的設(shè)計、執(zhí)行，小到病房走廊扶手、一個掛鉤、一把座椅、一部電話等的安裝，均應(yīng)考慮到病人的方便和需求。同時還應(yīng)給病人提供盡可能多的信息，幫助其了解醫(yī)生的特長和技能，逐步實現(xiàn)“病人選醫(yī)生”的現(xiàn)代就醫(yī)理念。從“求醫(yī)”到“選醫(yī)”的變化，實質(zhì)上是把民眾維護(hù)自身健康的權(quán)利交還于民，真正體現(xiàn)了“以人為本”的精神。 2.衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部管理中應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員為本。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)工作的主體。不調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，就不可能很好地落實“以病人為中心”的服務(wù)理念，醫(yī)療服務(wù)改革的目標(biāo)就不可能實現(xiàn)。哈佛大學(xué)的研究表明，員工滿意度每提高3個百分點，顧客滿意度相應(yīng)提高5個百分點。因此，在醫(yī)療服務(wù)改革中應(yīng)努力做到：在充分了解和理解醫(yī)務(wù)人員需求的基礎(chǔ)上，滿足其合理要求，做到“尊重人”；充分調(diào)動其積極性，發(fā)揮其主觀能動性，做到“解放人”；提高其素質(zhì)與技能，為其創(chuàng)造創(chuàng)新環(huán)境，做到“發(fā)展人”，使人的潛能得到全面發(fā)展，個人價值得到充分實現(xiàn)。 3.推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)從以“管”為主，到以“服務(wù)”為主的轉(zhuǎn)變。政府部門不是直接為患者提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)。政府制定的醫(yī)療服務(wù)的方針、政策、措施、辦法必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員去實現(xiàn)。衛(wèi)生行政部門和其他政府相關(guān)部門，除制定醫(yī)療服務(wù)的方針、政策、規(guī)劃、措施外，主要應(yīng)為廣大醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)。 4.促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平享有。健康公平是社會公平的主要體現(xiàn)。因此，醫(yī)療公平性改革必須注意消除對任何一個群體的歧視；必須關(guān)注社會資源配置對醫(yī)療公平性的影響；必須增強(qiáng)體制的合理性以保證醫(yī)療公平。 二、改革的措施 1.完善法制。建議盡快制定《公民健康保障法》或《公民健康促進(jìn)條例》，明確不同能級政府的職責(zé)并確立投入保障制度，依法管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療環(huán)境秩序，保障公民的健康權(quán)益。 2.改進(jìn)管理。形成當(dāng)前群眾看病貴問題的一個很重要的原因是社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍小。因此，應(yīng)加大政府在社會醫(yī)療保險方面的投入，盡快擴(kuò)大覆蓋面，提高群眾抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)科學(xué)生的職業(yè)道德和服務(wù)宗旨教育，樹立“德為醫(yī)之本”和“以病人為中心”的理念。應(yīng)改革公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的管理模式，從“單位人”管理向“社會人”管理轉(zhuǎn)變，實施國際上通行的“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)管理”。此舉的好處在于：一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，改“走穴”為有組織的外出會診、手術(shù)，從而保證患者就醫(yī)安全；二是減輕重病患者的費用負(fù)擔(dān)，特別是陪員、旅費、住宿等間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是充分發(fā)揮高技術(shù)人力資源的作用；四是為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接培訓(xùn)人員；五是鼓勵醫(yī)務(wù)人員鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，優(yōu)勞優(yōu)酬。 3.加強(qiáng)基層。在廣大農(nóng)村地區(qū)，特別是西部等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社會辦醫(yī)能力不足。因此，必須由政府提供資金，建立公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為群眾提供方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在城市，由于社會中蘊藏著較大的辦醫(yī)積極性，且社會辦醫(yī)能力較強(qiáng)，只要政府制定一定的優(yōu)惠政策，就會調(diào)動醫(yī)務(wù)人員投資興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。這一點在許多國家