健康是人類追求的永恒目標(biāo)，也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的目的。健康作為基本人權(quán)已寫入《世界衛(wèi)生組織憲章》和《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利國際公約》中。2000年聯(lián)合國為籌備千年首腦峰會(huì)所作的全球民意調(diào)查顯示，健康問題排在世界各國民眾最關(guān)注問題的首位。能否有效地保障國民的健康，國家的醫(yī)療服務(wù)體制建設(shè)起著決定性作用。因此，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，都在探索、研究建立適合本國國情、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和民眾需求的國家醫(yī)療服務(wù)體制和運(yùn)行機(jī)制。中國是一個(gè)發(fā)展中的社會(huì)主義大國。我們要在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下，通過總結(jié)20多年來醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)踐，探索新時(shí)期醫(yī)患雙方的特點(diǎn)、各自的需求及行醫(yī)、就醫(yī)規(guī)律，將醫(yī)療服務(wù)改革進(jìn)一步引向深入。
我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)展及當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)
自上世紀(jì)80年代初開始，我國政府為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革相繼制訂了一系列政策措施，主要包括：鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展活力，實(shí)行靈活的收支分配政策等。90年代初，國家開始探索建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度。1996年，黨中央、國務(wù)院召開新中國成立以來的第一次全國衛(wèi)生大會(huì)，做出《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確了衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，并提出了新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針，要求衛(wèi)生工作必須堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。2002年，黨中央、國務(wù)院又做出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求堅(jiān)持以農(nóng)村為重點(diǎn)，加快農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2003年抗擊非典后，國務(wù)院高度重視公共衛(wèi)生體系建設(shè)，要求加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)和發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。
經(jīng)過這一階段的改革，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，重大傳染病控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制建設(shè)取得明顯進(jìn)展；醫(yī)療衛(wèi)生資源增加，服務(wù)設(shè)施條件明顯改善，與1980年相比，我國目前衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)量有了大幅度增加，人均擁有量已處于發(fā)展中國家的前列；醫(yī)療保障制度建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，截至2006年6月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口已達(dá)1.5億，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋人口超過4億；國民健康素質(zhì)總體水平居于發(fā)展中國家前列，部分地區(qū)和城市已達(dá)到或接近發(fā)達(dá)國家水平。
在取得成績的同時(shí)，還要看到我國醫(yī)療服務(wù)在管理體制、運(yùn)行機(jī)制及服務(wù)質(zhì)量等方面依然存在不少問題，主要是：社會(huì)醫(yī)療保障制度不健全，覆蓋人口少，許多農(nóng)民、進(jìn)城務(wù)工人員和城鎮(zhèn)無固定職業(yè)的居民、少年兒童尚無任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)；公共投入不足，資源分布不均；醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制機(jī)制不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求；衛(wèi)生行政管理職能分散，權(quán)責(zé)不清，效率低下，重審批、輕服務(wù)，重行業(yè)發(fā)展、輕質(zhì)量監(jiān)管；“以藥補(bǔ)醫(yī)”的經(jīng)營運(yùn)作政策，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下已顯示出嚴(yán)重的弊端；作為特殊商品的藥品的生產(chǎn)和流通完全按市場(chǎng)化運(yùn)作，追求利潤最大化，與醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公益性嚴(yán)重背離；群眾“看病難、看病貴”問題突出，已成為當(dāng)今社會(huì)的一大熱點(diǎn)；衛(wèi)生法制建設(shè)不完善，導(dǎo)致管理混亂，資源短缺和大量浪費(fèi)的情況并存。
新時(shí)期醫(yī)患特點(diǎn)及就醫(yī)、行醫(yī)規(guī)律
要在醫(yī)療衛(wèi)生管理工作中實(shí)現(xiàn)“以人為本”，首先必須了解“人”。在醫(yī)療服務(wù)中，“人”應(yīng)被分為兩個(gè)方面，即“需方”——患者，“供方”——醫(yī)務(wù)人員。這是特點(diǎn)和需求完全不同的兩個(gè)群體。
患者希望就醫(yī)方便、便宜，質(zhì)量有保證。其中的重病患者心理負(fù)擔(dān)重，求醫(yī)心切且期望值較高，但由于缺乏醫(yī)藥衛(wèi)生常識(shí)，往往易受到誤導(dǎo)。在就醫(yī)方面的規(guī)律是，多數(shù)患者就近看病，經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者則尋求質(zhì)量最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
我國以往很少有專門針對(duì)醫(yī)務(wù)人員特點(diǎn)進(jìn)行的較大樣本的調(diào)查研究。最近，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的六個(gè)省市中開展問卷調(diào)查，還專門召開了有城市大醫(yī)院、社區(qū)以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參加的座談會(huì)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)總體是比較好的。現(xiàn)階段，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)呈現(xiàn)“四高”特征，即“高技術(shù)、高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)擔(dān)”。感覺工作壓力大的醫(yī)務(wù)人員占79.06％，風(fēng)險(xiǎn)大的占90.22％，工作中經(jīng)常出現(xiàn)消極情緒的占23.09％。這些問題應(yīng)引起衛(wèi)生行政管理者的高度重視。醫(yī)務(wù)人員的需求主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是強(qiáng)調(diào)自我實(shí)現(xiàn)，94.31％的人把發(fā)揮自身業(yè)務(wù)專長作為第一需求；二是希望繁重的勞動(dòng)付出能獲得相應(yīng)的收入，83.50％的人認(rèn)為收入應(yīng)高于社會(huì)平均水平；三是注重工作學(xué)習(xí)環(huán)境，65.71％的受調(diào)查者盼望自己的工作學(xué)習(xí)環(huán)境有較大幅度的改善。
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，從某種意義上講，醫(yī)務(wù)人員是自由職業(yè)者，其行醫(yī)規(guī)律具有“個(gè)人、合伙或公司化”以及流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員可以自行開業(yè)，聯(lián)合開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或受雇于大型醫(yī)院；一些人還可以分時(shí)段在多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。世界上大多數(shù)國家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以民辦為主，美、法、德、日的民辦醫(yī)院分別占76％、76％、63％和80％。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如診所的民辦比例更高，如日本占94％。我們需要更新的觀念是，民辦醫(yī)院不一定都是營利性醫(yī)院。在其他國家，許多民辦醫(yī)院都是非營利性的公益性醫(yī)院。如美國、德國，民辦非營利性醫(yī)院分別占全部醫(yī)院的51.7%和41%。一個(gè)需要確立的新觀念是，政府“從非政府部門或私人部門可以通過一定的方式得到有效的和相對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并可以更多地惠及到貧困人口”（出自世界銀行政策研究報(bào)告《明智的支出——為窮人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》）。一些國際醫(yī)療衛(wèi)生組織通過總結(jié)柬埔寨、孟加拉國等10個(gè)發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，政府向非政府組織購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，“是擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，提高服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)有效方式”。世界上大多數(shù)國家，包括發(fā)展中國家在內(nèi)，醫(yī)生一般都和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工作合約；社區(qū)醫(yī)生與居民家庭簽署服務(wù)協(xié)議，政府按協(xié)議數(shù)量向其購買服務(wù)。掌握這些行醫(yī)特點(diǎn)和規(guī)律，有助于制定相應(yīng)的管理原則和制度。
在醫(yī)療服務(wù)管理工作中，必須研究醫(yī)患關(guān)系。現(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：
1.在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，正當(dāng)?shù)尼t(yī)患之間的委托關(guān)系易受其他因素的影響而轉(zhuǎn)化為買賣服務(wù)關(guān)系，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)患糾紛增多。此次調(diào)查顯示，有9.64％的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是買賣服務(wù)關(guān)系，這是一種值得高度重視的傾向。2.信息不對(duì)稱是影響醫(yī)患關(guān)系的基本因素之一。患者屬弱勢(shì)一方，這就要求醫(yī)務(wù)人員有較高的道德水準(zhǔn)。此次調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員自身認(rèn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差的占8.95％，說明已有部分醫(yī)務(wù)人員的作風(fēng)和行為背離了行業(yè)執(zhí)業(yè)原則，需盡快予以治理整頓。3.受經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌時(shí)期社會(huì)誠信體系不健全的影響，患者易產(chǎn)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任感。4.當(dāng)前醫(yī)療行為的特點(diǎn)是技術(shù)難度高、個(gè)體差異大、診療效果的不確定性突出。因此，需醫(yī)患雙方相互鼓勵(lì)，共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。