據(jù)悉，第18次藥品降價(jià)方案可能于本月底公布。國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士披露：發(fā)改委正在制定一系列挑戰(zhàn)醫(yī)藥潛規(guī)則的配套新政，包括對(duì)政府定價(jià)藥品執(zhí)行兩年一次的價(jià)格調(diào)整機(jī)制，對(duì)自主定價(jià)藥品進(jìn)行價(jià)格干預(yù)，對(duì)部分藥品進(jìn)行原料成本核算等。另一個(gè)重要措施則是，鑒于80%的藥品銷售都發(fā)生在醫(yī)院，本次降價(jià)將從醫(yī)院入手。
挑戰(zhàn)醫(yī)藥潛規(guī)則？
經(jīng)過從1996年至今的連續(xù)17次藥品降價(jià)，“藥品降價(jià)”一詞已經(jīng)成為令人笑不出來的黑色幽默。一次次“越降越漲”的現(xiàn)實(shí)，已經(jīng)讓有關(guān)部門屢屢蒙羞，使越來越多的人們不再敢相信任何“藥品降價(jià)”的承諾。毋需諱言，前17次藥品降價(jià)，其實(shí)都是以失敗告終的。客觀看本次披露出來的諸項(xiàng)措施，較前17次確已有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，譬如像對(duì)部分藥品進(jìn)行原料成本核算、對(duì)自主定價(jià)藥品進(jìn)行價(jià)格干預(yù)、降低醫(yī)院加價(jià)并消滅大處方等構(gòu)想，若是真能推行，大概確實(shí)能起到“刺刀見紅”的效果。
不過，射人射馬，擒賊擒王——這些有望“刺刀見紅”的措施，是否真能刺中藥價(jià)虛高的“心臟”呢？全面看來，這第18次降價(jià)的諸項(xiàng)措施固然讓人們可以有一定期待，然而卻仍有未能命中要害之感，似乎并未抓住問題的焦點(diǎn)。
正如發(fā)改委自己所說，此一系列“配套新政”的主要作用是要“挑戰(zhàn)醫(yī)藥潛規(guī)則”。但這些披露出來的“新政”，給人的感覺恰恰是對(duì)“醫(yī)藥潛規(guī)則”少有觸及，甚或是有意回避——“醫(yī)藥潛規(guī)則”在何處體現(xiàn)最多、最嚴(yán)重？眾所周知，是在新藥審批領(lǐng)域、流通領(lǐng)域和定價(jià)領(lǐng)域。隨著近期國(guó)家藥監(jiān)局一干人的“出事”，審批領(lǐng)域的諸多貓膩已經(jīng)昭然于天下，此處自是勿需贅言。在流通領(lǐng)域，有權(quán)威數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)今許多藥品的出廠價(jià)并不高，但從出廠到患者手中，竟會(huì)漲價(jià)10倍甚至20倍。可以說，正是那些大大小小的藥品批發(fā)公司和許多的“醫(yī)藥代表”擾亂了市場(chǎng)，哄抬了藥價(jià)。既是如此，為何不將這些 作為“新政”的針對(duì)重點(diǎn)、痛下狠招？譬如，何不干脆取締這些中間公司，讓藥品實(shí)現(xiàn)直銷呢？
在藥品的定價(jià)領(lǐng)域，更是有著許多令人眼花繚亂啼笑皆非的亂象。已經(jīng)有 眾多事實(shí)表明，許多藥品被各地發(fā)改委、物價(jià)局、衛(wèi)生局等部門共同定出的價(jià)格，其所謂的“批發(fā)價(jià)”甚至比一般藥店的零售價(jià)還要高。那么，此次的“配套新政”，有沒有從根本上反思藥品定價(jià)為何如此荒唐的原因？
滿足公眾和政府預(yù)期？
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副司長(zhǎng)周望軍表示，我國(guó)藥品價(jià)格管理辦法的初稿已經(jīng)完成，今后可能每?jī)赡陮?duì)藥品價(jià)格進(jìn)行一次調(diào)整，對(duì)市場(chǎng)定價(jià)的藥品也將實(shí)行政府干預(yù)。認(rèn)為在醫(yī)藥價(jià)格管理上存在的主要問題、主要根源是道德問題和制度設(shè)計(jì)問題。
我們知道，醫(yī)藥市場(chǎng)是典型的不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，一是因?yàn)樗幤飞a(chǎn)具有強(qiáng)烈的專業(yè)性，二是因?yàn)?B>生產(chǎn)企業(yè)對(duì)藥品具有壟斷權(quán)，三是因?yàn)獒t(yī)生處方對(duì)藥品銷售形成了一定壟斷權(quán)，加之藥品療效的滯后性、醫(yī)生和病人之間對(duì)藥品信息的不對(duì)稱性，都造成了藥品降價(jià)難以達(dá)到預(yù)期的目的。但藥品價(jià)格的規(guī)制過程是一個(gè)利益的沖突與矛盾到協(xié)調(diào)或整合的過程，需要各種力量在博弈和溝通中達(dá)成共識(shí)，這就需要提供制度平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)利益表達(dá)、博弈和調(diào)控的制度化，提供開放的合法的利益表達(dá)渠道。基于此，每?jī)赡陮?duì)藥品價(jià)格進(jìn)行一次調(diào)整，對(duì)市場(chǎng)定價(jià)的藥品也將實(shí)行政府干預(yù)，就具有了積極的意義，表明了管理者對(duì)現(xiàn)存制度的評(píng)估和對(duì)制度重新安排的預(yù)期利益。
不過，在輿論一致抨擊“醫(yī)院靠藥品賺錢”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題還沒有得到解決、“出售藥品幾乎是所有醫(yī)院主要的收入來源”的今天，兩年對(duì)藥品的一次調(diào)整，能否達(dá)到公眾和政府的預(yù)期呢？調(diào)整后的藥品價(jià)格是高還是低，這是一個(gè)值得關(guān)注的問題。
理性看待藥價(jià)“囚徒困境”
◆公眾的參與和信息的透明
筆者以為，要消除藥價(jià)虛高，在認(rèn)定醫(yī)藥價(jià)格管理上存在制度設(shè)計(jì)問題的前提下，信息能否公開透明和公眾參與博弈的程度就成為能否達(dá)到公眾預(yù)期的決定因素。
從1996年至今，國(guó)家先后對(duì)藥價(jià)進(jìn)行了17次降價(jià)，累計(jì)降價(jià)額度400余億元，但市民卻全無體會(huì)。以致國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副司長(zhǎng)周望軍發(fā)出了“即使再降價(jià)17次，體現(xiàn)在市場(chǎng)上仍然沒動(dòng)靜”的感嘆！原因何在？在此，我們應(yīng)該注意到制度設(shè)計(jì)的囚徒困境。囚徒困境不是一個(gè)道德困境，而是一個(gè)行為困境，是個(gè)體理性與集體理性矛盾的永恒悲劇。博弈論認(rèn)為，制度是個(gè)人經(jīng)過多次博弈所得的均衡解，只有所有當(dāng)事人都具有平等的討價(jià)還價(jià)的機(jī)會(huì)與能力，才能最終達(dá)到制度均衡，否則任何一方都不可能單獨(dú)走出困境。所以，公眾的參與和信息的透明，決定著兩年調(diào)整一次藥品價(jià)格的成效。只有在信息透明和公眾參與博弈的前提下，才能促使制度達(dá)到公眾的預(yù)期。
制度的功能即在于提供一套幫助人們走出不合作囚徒困境的激勵(lì)機(jī)制，通過權(quán)利、責(zé)任的配置和懲罰規(guī)則的實(shí)施，誘導(dǎo)個(gè)人選擇社會(huì)認(rèn)可的最優(yōu)行為。但制度的供給方也是“囚徒”之一，制度設(shè)計(jì)不能不受到制度設(shè)計(jì)者自身?xiàng)l件的約束。由于信息的不透明和缺少公眾參與，導(dǎo)致藥品價(jià)格無法達(dá)到預(yù)期，換句話說，在沒有作為囚徒困境之另一方的公眾的博弈的情況下，制度的實(shí)際效力難免大打折扣，遭遇被抵制、修正、規(guī)避的命運(yùn)也不難理解，“大處方”的出現(xiàn)實(shí)質(zhì)上就是囚徒困境的產(chǎn)物。
既然已經(jīng)承認(rèn)道德問題和制度設(shè)計(jì)問題是醫(yī)藥價(jià)格管理上存在的主要問題和主要根源，那么就可以認(rèn)為管理者對(duì)制度有了新的預(yù)期，而這個(gè)預(yù)期能否與公眾對(duì)制度預(yù)期達(dá)成契合，讓公眾參與博弈和保證信息的透明就成為決定因素。
◆醫(yī)療體制設(shè)計(jì)的改變
主要包括兩個(gè)方面：
其一，生產(chǎn)源頭上的新藥審批、監(jiān)管體制。近年來國(guó)家發(fā)改委的藥品降價(jià)措施不少，累計(jì)降價(jià)達(dá)17次之多，可為什么實(shí)際的效果卻微乎其微——好處總落不到百姓頭上呢？顯然，藥價(jià)所以不能真正降下來，關(guān)鍵不在于是否有降價(jià)措施，或者是臨時(shí)性降價(jià)還是定期調(diào)控，而在于，藥品審批、監(jiān)管的源頭出了問題。
而這方面